Deze artsen en verpleegkundigen vonden in West Europa een beter betaalde baan. De ziekenhuizen waar ze in het westen terecht kwamen zijn moderner en beschikken over meer en betere middelen om patiënten te behandelen. De ziekenhuizen in Oost Europa zijn door gebrek aan geld vaak armoedig en hebben een gebrek aan basale middelen en apparatuur.

Braindrain

De wijdverspreide corruptie in de gezondheidszorg (en elders in de samenleving) in Oost Europa is voor veel artsen en verpleegkundigen ook een reden om te vertrekken. Niet alleen de EU landen in Oost Europa hebben door deze ‘braindrain’ inmiddels een tekort aan medisch personeel.

Ook uit niet-EU landen als Oekraïne en Turkije zijn vele duizenden artsen en verpleegkundigen naar het westen vertrokken. De ‘braindrain’ is ook niet beperkt tot medisch personeel en Oost Europa. Veel hoog opgeleide IT’ers en wetenschappers uit bijvoorbeeld India en Afrika zijn voor een beter leven naar West Europa vertrokken.

Voor de EU landen in Oost Europa en voor niet-EU landen heeft deze ‘braindrain’ ingrijpende gevolgen. Het tekort aan medisch personeel om corona patiënten te behandelen is er een van. Het vertrek van hoger opgeleiden is schadelijk voor de economische groei in herkomstlanden.

Opleiding betaald door de armen

De opleiding van artsen, verpleegkundigen, IT’ers en andere hoog opgeleiden is grotendeels door belastingbetalers in de landen van herkomst van migranten betaald, maar als deze mensen vervolgens naar het westen vertrekken zien deze landen weinig tot niets van deze investering in de opleiding van hun jongeren terug. Velen vestigen zich immers definitief in hun migratieland.

Deze braindrain draagt ook bij aan het verzwakken van de democratie en de opkomst van autocratische leiders in deze landen. Jonge hoog opgeleide mensen zijn kosmopolitischer en hechten meer aan openheid en democratische waarden.

Als deze mensen vertrekken verschuift de balans naar mensen die vooral de nadelen van globalisering zien, armer zijn en denken dat sterk leiderschap meer bescherming en een hogere levensstandaard biedt. De opkomst van de PIS partij in Polen en van autocratische en populistische leiders als Viktor Orban in Hongarije en Aleksander Vucic in Servië is deels het gevolg van de migratie van hoog opgeleiden uit deze landen.

Migratie van hoog opgeleiden naar West Europa schaadt en verzwakt landen van herkomst, zoals die in Oost Europa. Binnen de EU is er vrij verkeer van mensen. Werknemers uit Oost Europese EU landen kunnen hier vrijelijk werk zoeken.

Het vrij verkeer van mensen, goederen en diensten binnen de EU is een groot goed. Maar de schadelijke gevolgen van migratie gelden niet alleen voor migratie binnen de EU maar ook voor immigratie van buiten de EU.

D66 en GL: méér immigranten!

Toch vinden D66 en GroenLinks dat Nederland meer hoog opgeleide migranten van binnen en buiten de EU moet aantrekken. Zo schrijft D66 in haar verkiezingsprogramma: ‘in sommige sectoren kunnen arbeidsmigranten een grote bijdrage leveren aan Nederlandse bedrijven. Als we deze mensen tijdelijk werk en een veilige reis bieden, dragen zij bij aan onze economie. D66 wil legale arbeidsmigratie daarom stimuleren’.

GroenLinks schrijft hierover: ‘Er komen meer mogelijkheden voor arbeidsmigratie van buiten de Europese Unie. We sluiten overeenkomsten met herkomstlanden van arbeidsmigranten, waarin we de ruimte voor arbeidsmigratie afstemmen op de tekorten op de Nederlandse arbeidsmarkt en de beschikbaarheid van en de behoefte aan werknemers in het land van herkomst’.

Nederland Eerst?

De standpunten van D66 en GroenLinks zijn typerend voor de argumenten van de voorstanders van migratie. Ze stellen de behoeften van Nederland centraal. Je zou het nationalistisch migratiebeleid kunnen noemen: een beleid waarin vooral de belangen van ons land centraal staan. De gevolgen voor de landen van herkomst worden genegeerd. Wij hebben migranten nodig, dus is het goed om migratie te stimuleren. Nederland eerst. De kansen op een beter leven voor migranten wordt door D66 en GroenLinks niet centraal gezet, maar de Nederlandse economie.

Een viertal gerespecteerde economen en sociale wetenschappers publiceerden vorige week een rapport onder de titel ‘Grenzeloze Verzorgingsstaat’ over de kosten en baten van migratie in Nederland. In de media werd vooral de conclusie uit het rapport benadrukt dat migratie ons jaarlijks €17 miljard kost en dat de totale kosten van migratie sinds 1995 €400 miljard bedragen.

Om dit in perspectief te plaatsen werd vermeld dat dit evenveel is als de totale aardgasbaten sinds het begin van de winning in 1965. Of zoals iemand het fijntjes omschreef: meer dan de jaarlijkse begroting van defensie en cultuur samen.

Selectieve verontwaardiging

Het rapport leidde tot een storm van morele verontwaardiging. Dat het wetenschappelijk bureau van Forum voor Democratie het onderzoek financieel had gesteund en het rapport (ook) op de website van het Renaissance Instituut werd gepubliceerd was voor sommigen al voldoende aanleiding om het rapport af te serveren.

Twee van de schrijvers van het rapport zijn als gastonderzoeker verbonden aan de Universiteit van Amsterdam. De UvA had ook het contract met het Centraal Bureau voor de Statistiek getekend voor het gebruik van de data voor het onderzoek. De UvA was dus op de hoogte van het onderzoek.

Angstige UvA

Hoewel het onderzoek onder de vlag van de universiteit werd uitgevoerd, eiste de UvA dat het UvA logo van het rapport verwijderd moest worden. Het bestuur van de UvA dreigde ook de gastaanstelling van een van de onderzoekers te beëindigen omdat volgens de UvA bestuurders het onderzoek niet was gemeld.

Gelukkig bleef het bij dreigementen want beëindiging van een aanstelling zou een ongekende aantasting van de academische vrijheid zijn geweest. Onderzoekers moeten in vrijheid hun onderzoek kunnen doen en hun bevindingen naar buiten kunnen brengen. Het gevolg van dit optreden van het UvA bestuur is waarschijnlijk wel dat het onderzoekers afschrikt om in de toekomst van deze academische vrijheid gebruik te maken.

Met haar optreden versterkt het UvA bestuur de indruk bij sommigen dat er aan universiteiten een ‘cancel culture’ bestaat waarbij mensen die een ‘onaanvaardbare’ mening hebben, mogen worden uitgesloten van het maatschappelijk debat. PvdA en SP Kamerleden kunnen jarenlang ongestoord hun politieke werk combineren met banen aan de UvA, maar tegen onderzoekers waarvan het onderzoek deels door Forum voor Democratie wordt gefinancierd, wordt meteen met maatregelen gedreigd.

Lucassen, de migratiepromoter

Niet alleen de onderzoekers, maar ook het onderzoek zelf lag onder vuur. Dat de kosten en baten van migranten werden berekend kon bij velen al niet door de beugel. Zo vroeg de Leidse hoogleraar en fervent pleitbezorger van migratie Leo Lucassen zich in de Volkskrant af of je het recht van mensen om zich te verplaatsen in ‘economische nuts-termen’ moet uitdrukken. Nu valt er op kosten-batenberekeningen een hoop af te dingen, maar in het beleid wordt er veelvuldig gebruik van gemaakt.

In de gezondheidszorg is het zelfs verplicht om de kosten van een gewonnen levensjaar door een nieuw geneesmiddel te berekenen voordat dit middel in het verzekerde pakket wordt opgenomen. Als we kosten-baten berekeningen verplichten voor geneesmiddelen die levens kunnen redden, waarom zou een kosten-baten berekening van migratie dan niet mogen?

Het Centraal Planbureau heeft een aantal jaren geleden ook de kosten en baten van migratie berekend en kwam toen tot vergelijkbare uitkomsten als die van de vier economen en sociale wetenschappers nu. Een van de onderzoekers van ‘Grenzeloze Verzorgingsstaat’ werkte jarenlang voor het CPB.

In de discussie over migratie worden al snel alle vormen van migratie op een hoop gegooid. In werkelijkheid zijn de verschillen tussen migranten groot. Migratie binnen de EU is een recht, voor migratie van buiten de EU gelden strenge regels. We nemen vluchtelingen op vanwege humanitaire redenen, niet op basis van economische argumenten.

Zoals in het rapport ‘Grenzeloze Verzorgingsstaat‘ ook wordt aangegeven, leveren hoog opgeleide migranten en migranten uit westerse landen Nederland geld op. Hoog opgeleiden migranten betalen meer aan belastingen en premies dan ze aan kosten maken voor de sociale zekerheid.

Laagbetaalde immigranten

Overigens is dat niet bijzonder en ook geen reden om migratie als iets goeds te zien. Onze hele verzorgingsstaat is gebouwd op het principe dat mensen met hogere inkomens bijdragen aan de kosten van de sociale zekerheid voor ouderen en zwakkeren in onze samenleving. Het feit dat hoog opgeleide migranten meer bijdragen dan ze aan kosten voor de sociale zekerheid maken, moet dan ook niet als een bijzondere verdienste van hoog opgeleide migranten worden gezien.

Dat de totale kosten van migratie de baten overtreffen komt vooral door lager opgeleide migranten en vluchtelingen. Zij zijn vaker werkloos en doen een groter beroep op de bijstand. Als ze wel werk hebben, is dit vaak laag betaald werk waarbij weinig belasting en sociale premies worden betaald en een beroep wordt gedaan op toeslagen en subsidies, zoals die voor sociale huurwoningen.

Schadelijke emigratie

Westerse landen doen ook weinig of niets om de schadelijke gevolgen van westerse migratie in herkomstlanden te compenseren. In andere bewoordingen wijst Ayaan Hirsi Ali in haar nieuwe boek ‘Prooi, Immigratie, Islam en de Erosie van Vrouwenrechten’ hier ook op. Zij schrijft: ‘waar samenlevingen worden geteisterd door milities en mensensmokkelaars, moet Europa militaire en civiele hulptroepen sturen om te helpen instituties op te zetten en rechtstaten in te richten’.

D66 en GroenLinks willen liever hoger opgeleide migranten die geld opleveren dan lager opgeleiden die de samenleving geld kosten. Dat we daarmee de landen van herkomst verarmen en destabiliseren, deert blijkbaar niet.

Het bericht Hoe progressief is het nationalistische migratiebeleid van GL en D66? verscheen eerst op Wynia's Week.

De laatste jaren komen er steeds meer leerlingen van de basisschool af die niet goed kunnen lezen. Zo’n 2.5 miljoen Nederlanders zijn laaggeletterd. Vergeleken met andere landen zijn de leerprestaties in ons land matig.

In de ranglijst van leerprestaties van leerlingen in welvarende landen staat Nederland inmiddels op de 26e plaats. De snelle daling van de kwaliteit van ons onderwijs is ook internationaal zichtbaar: in 2015 stonden we nog op de 11e plaats. Ook zijn nergens ter wereld leerlingen zo weinig gemotiveerd om naar school te gaan als in Nederland.

De 8,5 miljard van Slob en Van Engelshoven

Sinds de scholen vanwege Corona gesloten zijn, staat het onderwijs in het middelpunt van de belangstelling. Nu de scholen dicht zijn, is er extra geld voor onderwijs. De miljarden vliegen ons om de oren. Volgens minister Arie Slob is de investering van 8,5 miljard euro in het onderwijs “ongekend”.

En natuurlijk is er niemand die zegt daar niet blij mee te zijn. Meer is altijd beter dan minder. Het extra coronageld is wel incidenteel, na twee jaar stopt het. Of al die miljarden ook de kwaliteit van het onderwijs verbeteren of weggegooid geld zullen zijn, is een zorg voor later.

Veel weggegooid geld vat de geschiedenis van het onderwijsbeleid van de afgelopen jaren goed samen. Bewindspersonen en Tweede Kamer trappen steeds weer in dezelfde val: als er een probleem is, gooi er geld tegen aan en dan denken dat het goed komt.

Miljarden worden opgepot

Maar met tijdelijk extra geld worden structurele problemen in het onderwijs niet opgelost. Incidenteel geld wordt meestal niet gebruikt om het onderwijs te verbeteren maar wordt door scholen opgepot omdat ze weten dat het maar tijdelijk is. Onzekerheid over de financiële toekomst maakt schoolbesturen zuinig en risicomijdend.

We weten heel weinig over de inkomsten en uitgaven van onderwijsinstellingen en over de reserves die hier en daar op de plank liggen. We weten ook niet of de investeringen in het onderwijs toereikend zijn en of het geld doelmatig wordt besteed.

Er is een vrij ingewikkelde lumpsumbekostiging voor het onderwijs. Lumpsumbekostiging is goed omdat het scholen autonomie geeft en te grote bemoeienis van ambtenaren en politici voorkomt. Met een lumpsum kunnen onderwijsinstellingen inspelen op de behoeften van de ”eigen” student en de lokale omstandigheden.

Meerdere keren is de Tweede Kamer en het ministerie van onderwijs geadviseerd om niet naast de lumpsumbekostiging onderwijsinstellingen ook nog incidenteel geld te geven. In het verleden is dat meermaals gebeurd, bijvoorbeeld om meer jonge leraren aan te trekken, of om kansenongelijkheid en de werkdruk te verminderen. Achteraf is bijna altijd onduidelijk waar die incidentele gelden aan zijn besteed.

De evaluaties van de Rekenkamer geven aan, dat incidenteel geld bijna nooit wordt besteed aan de dingen waarvoor het is bedoeld. De verantwoordings- en evaluatieplicht was al onduidelijk, met de coronamiljarden heeft het ministerie de doelen ook nog eens afgeschaft: het geld wordt gegeven aan dingen die het onderwijs vooral zelf wil. Je kan de discussies de komende jaren in de Tweede Kamer al weer uittekenen, waar zijn de extra coronamiljarden voor het onderwijs gebleven?

De coronamiljarden zijn niet het enige middelen waar het onderwijs naar uitkijkt. Vrijwel alle politieke partijen zeggen in de komende kabinetsperiode te willen investeren in onderwijs.

Zelfs 50Plus, de partij die opkomt voor de ouderen, wil investeren in het onderwijs. Maar wel voor de ouderen. Zo wil 50Plus meer oudere ervaren docenten inzetten in het onderwijs en extra geld uittrekken voor het volwassenenonderwijs. Nu zal als het puntje bij paaltje komt de prioriteit van 50Plus niet bij beter onderwijs voor kinderen en studenten liggen. 50Plus is ook geen factor van betekenis in de politiek. We kunnen daarom beter kijken naar de beloftes die partijen doen die straks een kans maken in een nieuw kabinet te komen.

De miljarden van D66…

D66 is de zelfbenoemde onderwijspartij van Nederland. Hoewel D66-onderwijsminister Ingrid van Engelshoven de afgelopen vier jaar niet veel heeft bereikt voor het onderwijs en de achteruitgang in leerprestaties niet heeft weten te keren, denken kiezers dat D66 het meest opkomt voor het onderwijs.

Het ministerie van onderwijs wordt door de andere ministeries gezien als een zwak departement, met zwalkend beleid, dat altijd achteraan in de rij staat bij de verdeling van het geld. Nu wordt het als overwinning gezien van minister Ingrid van Engelshoven en haar ChristenUnie collega Arie Slob dat zij extra Coronagelden hebben gekregen voor onderwijs en cultuur. Echter, niet structureel. Zoals gezegd: geld toezeggen is een ding, geld goed besteden is iets anders.

Om haar onderwijsprofiel glans te geven presenteerde D66 twee weken geleden een plan om in de komende kabinetsperiode 10 miljard euro in onderwijs en kinderopvang te investeren. D66 wil het geld steken in gratis en betere kwaliteit kinderopvang, hogere lerarensalarissen, kleinere klassen van maximaal 23 leerlingen, minder lesuren voor leraren, meer conciërges in de school, een leerbudget voor leraren, meer gekwalificeerde leraren in het mbo, extra geld voor scholen met veel achterstandsleerlingen, sport, natuur, cultuur en huiswerkbegeleiding voor leerlingen, de inhuur van extra medewerkers voor zorgleerlingen in de school en een warme lunch en schoolfruit voor leerlingen op achterstandsscholen.

…maken het onderwijs niet beter

Als je het lijstje maatregelen waar onderwijspartij D66 geld aan wil besteden langsgaat, is het eerste dat opvalt, dat bijna geen enkele maatregel de kwaliteit van onderwijs direct verbetert. Leraren willen graag hogere lonen en kleinere klassen.

Echter, alleen als klassen echt drastisch kleiner worden en niet meer dan 15 leerlingen tellen, leidt dit tot betere leerprestaties. Een verkleining tot 23 leerlingen heeft weinig invloed op leerprestaties en kan zelfs de kwaliteit van onderwijs verslechteren. Dat komt doordat kleinere klassen betekent dat er meer leraren nodig zijn. Die zijn er niet.

Het gevolg is dat er meer jonge onervaren en onbevoegde leraren of zij instromers voor de klas worden gezet en dat is meestal niet goed voor de kwaliteit van het onderwijs. Hogere salarissen maken het lerarenberoep wel aantrekkelijker en dragen bij aan verkleining van het lerarentekort, maar met een hoger salaris gaan leraren niet direct beter onderwijs geven.

Vooral leraren zelf profiteren van hogere salarissen, kleinere klassen en minder lesuren. D66 lijkt hiermee vooral leraren te willen paaien. De tweede prioriteit bij D66 zijn achterstandsleerlingen. De scholen waar zij op zitten krijgen extra geld en gratis lunches en fruit.

Gelijke kansen bieden, ook al is het gelijke kansen op steeds minder goed onderwijs, wordt belangrijker gevonden dan verbetering van de onderwijskwaliteit. Hoewel, hier moet wel een kanttekening bij worden geplaatst. De duurste maatregel in het onderwijsplan van D66 is de gratis kinderopvang. En daar profiteren nou juist de midden en hogere inkomens van. Zij moeten nu een deel van de kosten van kinderopvang zelf betalen terwijl voor ouders met lage inkomens die kosten vrijwel geheel door de kinderopvangtoeslag wordt gedekt.

Als kinderopvang ‘gratis’ wordt, verandert er voor ouders met lage inkomens weinig maar gaan ouders met midden en hogere inkomens er maandelijks honderden euro’s op vooruit. Gratis kinderopvang vergroot juist de ongelijkheid tussen ouders met lage en ouders met hogere inkomens. De duurste maatregel in het D66 verkiezingsprogramma draagt daarnaast niets bij aan het verhogen van de kwaliteit van de kinderopvang, maar is een cadeautje voor de gezinnen met kinderen met hogere inkomens.

Bij het doorlezen van de verkiezingsprogramma’s valt op dat veel linkse partijen zeggen dat verbetering van de kwaliteit van onderwijs prioriteit heeft, maar als het om concrete maatregelen gaat, is dit niet altijd het geval. Zo zijn de eerste vijf programmapunten in het onderwijs voor GroenLinks: gratis kinderopvang, kleinere klassen, hogere lerarensalarissen, meer kansengelijkheid in het basisonderwijs en minder werkdruk voor leraren.

En de twee belangrijkste onderwijsredenen om op de SP te stemmen zijn: hogere salarissen en lagere werkdruk voor docenten en kleinere klassen en een verbod op hoge ouderbijdragen. Voor de PvdA zijn meer geld voor onderwijs, hogere salarissen en kleinere klassen het belangrijkst.

Het CDA wil ook meer ruimte voor lesontwikkeling en een beter salaris voor leraren, maar voor het CDA staat eerherstel voor het gezag en respect voor de leraar bovenaan. Al deze maatregelen dragen weinig bij aan beter onderwijs.

De VVD heeft meer aandacht voor verbetering van de kwaliteit van onderwijs. Zo wil de VVD excellente scholen en leraren meer geld en vrijheid geven en meer mogelijkheden voor de overheid om op te treden bij slecht of matig onderwijs. Deze wens van de VVD zal ongetwijfeld tijdens de formatie sneuvelen. Het past niet in de overheersende opinie dat de kansenongelijkheid moet worden verkleind vooral bij onderwijsinstellingen die onderaan de kwaliteitslijstjes bungelen.

Het ‘onderwijsveld’ – de kluwen van belangengroepen die het onderwijsbeleid bepalen – moet niets hebben van elkaar de maat nemen en van het ‘bestraffen’ van slecht presterende scholen. Zelfs de uitvoeringsorganen, zoals de Onderwijsinspectie en de NVAO, worden voortdurend door het ministerie van OCW en de Tweede Kamer teruggefloten als zij kanttekeningen maken bij de kwaliteit van het onderwijs. En dan gaat het niet alleen om taal en rekenen als basisvaardigheden maar ook om de kwaliteit van het bredere vakkenaanbod in het basis- en voortgezet onderwijs en de kwaliteit van het mbo-, hbo-, en wetenschappelijk onderwijs.

Gelijkheid en kwaliteit gaan zelden samen

Wat in twintig jaar is afgebroken, bouw je niet in een kabinetsperiode weer op. Ook als er nu flink wordt geïnvesteerd in het onderwijs, zal de daling van de onderwijskwaliteit nog wel even aanhouden. De kansenongelijkheid en de positie van de leraar worden ook als belangrijker gezien dan de dalende kwaliteit van het onderwijs. Dat heeft niet alleen gevolgen voor het vervolgonderwijs en loopbanen van leerlingen en studenten maar ook voor toekomstige innovaties en de verdiencapaciteit van Nederland. Goede en slechte prestaties komen niet in een dag tot stand, maar zijn het gevolg van jarenlang goed of slecht onderwijs.

Het onderwijs lijdt onder een gebrek aan heldere keuzes. We willen te veel van het onderwijs en durven het belang van kinderen, leerlingen en studenten niet voorop te stellen. Betere kwaliteit onderwijs, minder kansenongelijkheid, hogere salarissen en minder werkdruk van leraren gaan niet goed samen. Het onderwijsbeleid hangt te veel aan elkaar van korte termijn plannetjes en incidentele financiële pleisters waarbij achteraf in verwondering wordt omgekeken waar het geld is gebleven.

Het bericht Onderwijsmiljarden verbeteren het onderwijs niet verscheen eerst op Wynia's Week.

Voor de oorzaken van dit falende beleid moeten we een paar maanden terug gaan. Afgelopen juni besloten Duitsland, Frankrijk, Italië en Nederland onder de noemer ‘Inclusieve Vaccinatie Alliantie’ gezamenlijk vaccins te gaan kopen. Deze samenwerking wekte de woede van de andere EU landen die zich – terecht – buitengesloten voelden. De rijke EU landen dreigden zo eerder toegang te krijgen tot het vaccin dan de armere.

Merkel besteedde het uit aan Brussel…

Daarop besloot Angela Merkel dat niet de vier landen maar de Europese Commissie de inkoop voor de EU moest gaan regelen. Door dit gesteggel over wie de inkoop zou doen, ging kostbare tijd verloren. De Europese Commissie had geen enkele ervaring met de inkoop van vaccins. Binnen het Europese ambtelijke apparaat waren er ook geen ambtenaren met kennis en ervaring op dit terrein.

Het andere probleem dat de Commissie had was dat de 27 lidstaten meekeken bij de onderhandelingen. De armere lidstaten in Midden- en Oost Europa wilden dat de Commissie een zo laag mogelijke prijs onderhandelde, zo blijkt uit een reconstructie van de newssite Politico. De landen met linkse regeringen wilden dat de aansprakelijkheid voor eventuele bijwerkingen van de vaccins niet op de lidstaten werden afgeschoven maar voor rekening van de farmaceutische bedrijven kwam.

Met ruggenspraak…

De Europese Commissie moest tijdens de onderhandelingen ook steeds ruggenspraak houden met de lidstaten. Dit kwam de slagkracht van de EU niet ten goede. Hierdoor sloot Europa pas veel later dan andere landen contracten af voor de inkoop van vaccins.

Pas eind augustus werd het contract tussen de Europese Commissie en AstraZeneca getekend. De Cypriotische Eurocommissaris voor Volksgezondheid Stella Kyriakides mag nu wel zeggen dat ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’ voor de EU niet geldt bij de inkoop van vaccins, maar de werkelijkheid is anders. Landen die sneller handelden, krijgen hun vaccins eerder.

De trage en bureaucratische werkwijze van de Europese Commissie was niet de enige reden waarom de EU pas laat met vaccineren begon. Farmaceutische bedrijven als Pfizer kozen ervoor om het vaccin eerst in de VS en Groot Brittannië te laten registreren en pas daarna in de EU. Dat had ook alles te maken met de hogere prijs die de VS en Groot Brittannië bereid waren te betalen voor de vaccins.

Toen de vaccins eenmaal bij het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) werd aangemeld, nam die er ook nog uitgebreid de tijd om de vaccins te beoordelen. Dat had te maken met de aansprakelijkheid – als de vaccins zo doorgelaten waren had de EU wellicht aansprakelijk kunnen zijn voor eventuele gezondheidsschade door de vaccins – en met de behoefte om zorgvuldig te werk te gaan.

…angst voor antivaxxers…

De angst was dat als de procedure niet zorgvuldig zou verlopen, twijfel zou ontstaan aan de veiligheid en werkzaamheid van de vaccins en daardoor minder mensen bereid zouden zijn zich te laten vaccineren. De angst voor vaccinatiesceptici en de anti-farmaceutische gevoelens onder Europeanen hebben de vaccinatiecampagne aanzienlijk vertraagd.

Tot slot bleek de EU ook nog op het verkeerde paard te hebben gewed. Het AstraZeneca vaccin waarvan de EU veel had ingekocht omdat het zo goedkoop was, bleek minder werkzaam dan de andere vaccins. Aan de werkzaamheid voor kwetsbare ouderen boven de 60 wordt getwijfeld, voor de nieuwe coronavarianten zoals de Zuid Afrikaanse werkt het minder goed.

…productieproblemen…

AstraZeneca kampt ook met productieproblemen waardoor de levering van vaccins werd vertraagd. Zoals de Volkskrant terecht opmerkte: ‘De vorig jaar vol trots gepresenteerde gezamenlijke Europese inkoop van coronavaccins draait op een politiek nachtmerrie uit’.

Inmiddels wordt er aan de poten van de stoel van Europese Commissievoorzitter Ursula von der Leyen zwaar gezaagd. Ze krijgt veel verwijten over haar leidinggevende capaciteiten. Vooral haar domme fout met betrekking tot instellen grenscontroles tussen Noord Ierland en Ierland wordt haar aangerekend. In het Europese Parlement ging ze deze week diep door het stof en moest ze erkennen dat de Commissie had onderschat wat er allemaal komt kijken bij de massale productie van vaccins.

‘…twee derde van de Israëliërs, 3 procent van de Nederlanders…

Inmiddels is bijna tweederde van alle Israëliërs gevaccineerd, bijna een vijfde van de Engelsen en een op de acht Amerikanen. In Nederland is nog maar 3% van de bevolking gevaccineerd. Dat been gaan we de komende maanden niet meer bijtrekken. Met alle economische gevolgen van dien: in het tweede kwartaal van 2020, na de eerste coronagolf, daalde het nationaal inkomen in Nederland met 8,5%.

In de zomermaanden herstelde de economie zich. Dit leidde tot optimisme. Optimisme in de trant van ‘klagen dat je geen schoenen hebt, totdat je iemand ziet die geen voeten heeft’. Dat er nog steeds geen licht aan het eind van de tunnel is, daalde in de maanden erna maar langzaam in.

….en dus (veel) later economisch herstel

Pas zodra voldoende mensen zijn gevaccineerd om groepsimmuniteit te bereiken kunnen de lockdownmaatregelen worden opgeheven. Winkels, cafés, restaurants en theaters kunnen weer open. Reisbeperkingen kunnen worden opgeheven. De economie kan weer van het slot af. Dat zal dus eerder gebeuren in landen waar sneller en meer wordt gevaccineerd.

Economisch herstel zal in de VS en Groot Brittannië eerder plaatsvinden dan in de EU. Het afgelopen jaar kromp de economie in de EU met 5.1%. De lockdown vanwege de tweede en mogelijk derde coronagolf zorgt ervoor dat de economie van de EU ook in het eerste kwartaal van 2021 zal krimpen. Zo is goedkoop, duurkoop voor de EU.

Traag, traag…

Lang onderhandelen over goedkope vaccins leidt tot late vaccinatie, langere lockdowns en meer economische schade. Als de EU wat sneller was geweest en wat meer had betaald, zou de lockdown eerder opgeheven kunnen worden en het economisch herstel eerder kunnen beginnen.

Gezamenlijke inkoop van vaccins en geneesmiddelen door de EU lijkt een goed idee. Door samenwerking wordt de onderhandelingsmacht groter waardoor lagere prijzen en betere voorwaarden onderhandeld kunnen worden. Zo wil D66 dat binnen Europa meer wordt samengewerkt bij de inkoop van medicijnen.

Ook GroenLinks schrijft in haar verkiezingsprogramma dat het streeft naar meer gezamenlijke inkoop van medicijnen op Europees niveau. Het CDA is minder duidelijk hierover maar wil wel internationaal meer samenwerken om de macht van farmaceutische bedrijven aan banden te leggen. Tot zo ver de theorie.

Verschillen in Europa te groot

De praktijk is anders. De onderlinge verschillen tussen EU landen zijn groot. Midden- en Oost Europese landen hebben niet de middelen om de vaak hoge prijzen voor vaccins en innovatieve geneesmiddelen te betalen. Het gevolg is dat er te lang wordt onderhandeld om een zo laag mogelijke prijs te krijgen. Hierdoor wordt de introductie van vaccins en innovatieve geneesmiddelen vertraagd.

Bij gezamenlijke inkoop zullen patiënten langer moeten wachten voordat ze met nieuwe geneesmiddelen kunnen worden behandeld. Voor de Midden- en Oost Europese landen maakt dat niet veel uit, die kwamen altijd al later aan de beurt, maar voor ons in het westen wel.

Maar daarmee zijn we er nog niet. In het Europese parlement gaan stemmen op om farmaceutische bedrijven dwanglicenties op te leggen of patenten open te breken. Door dwanglicenties zouden ook andere bedrijven de vaccines kunnen maken.

GroenLinks Europarlementariër Bas Eickhout beweerde dat veel bedrijven vaccins willen produceren als ze zouden weten hoe dat moet. Waar hij dat op baseert is onduidelijk. De meeste productiefaciliteiten voor het maken van vaccins worden al gebruikt. Het ombouwen van productiefaciliteiten voor het maken van vaccins duurt zeker zes maanden.

Het is onwaarschijnlijk dat andere bedrijven bereid zijn om productiecapaciteit beschikbaar te stellen als dit onder een dwanglicentie gebeurt. Dit zou een precedent scheppen en de autonomie van de farmaceutische industrie ernstig schaden.

Dwanglicenties werken averechts

Farmaceutische bedrijven zullen niet willen meewerken aan het creëren van Europese staatsmacht in de productie van vaccins en geneesmiddelen. Als dwanglicenties worden toegepast zullen farmaceutische bedrijven minder snel geneigd zijn nieuwe geneesmiddelen op de Europese markt te brengen.

Kortom, dwanglicenties werken averechts, lossen het huidige tekort aan vaccins niet op en vormen een bedreiging voor de toegang tot innovatieve geneesmiddelen in de toekomst. Het is daarom geen wonder dat de Europese Commissie niets wil weten van dwanglicenties.

De vertraging in de levering van vaccins komt door problemen met de productie van vaccins en door een tekort aan grondstoffen voor het maken van vaccins. Dat wordt niet opgelost met dwanglicenties. Roepen om dwanglicenties is populistische retoriek van onwetende politici.

Het bericht Brusselse gedoe met vaccininkoop doet niet verlangen naar ‘meer Europa’ verscheen eerst op Wynia's Week.

Vorig jaar maakten bijna 424.000 jongeren beneden de 18 jaar gebruik van jeugdhulp. Dat is bijna een op de acht jongeren. Het aantal jongeren dat op enig moment tijdens hun jeugd hulp ontvangt is nog veel hoger, aangezien de meeste jongeren maar gedurende enkele jaren jeugdhulp ontvangen. Volgens het Nederlands Jeugd Instituut (NJi) is vooral het aantal jongeren dat sinds 2015 wordt geholpen door een wijk- of buurtteam meer dan verdubbeld tot bijna 82 duizend jongeren in 2017.

Over de oorzaken van de toename van het aantal ‘probleemkinderen’ en het gebruik van jeugdzorg bestaat weinig duidelijkheid. Ouders, leraren en beleidsambtenaren spelen daarbij een belangrijke rol. We pretenderen tolerant te zijn, maar de acceptatie voor afwijkend gedrag is steeds kleiner geworden.

Afgenomen tolerantie

Als mensen vinden dat anderen hun vrijheid beperken of dat ze overlast ervaren en moeten inschikken vanwege het afwijkende gedrag van anderen, is het met de tolerantie in ons land snel gedaan. Dan moet de overheid zo snel mogelijk ingrijpen en hulp en zorg bieden. Voor ouders en leraren is het dan prettig dat ze kunnen aankloppen bij professionele hulpverleners in de jeugdzorg.

Voor ouders is de extra aandacht en ondersteuning aanlokkelijk, voor scholen is het financieel aantrekkelijk om een beroep te doen op passend onderwijs of op samenwerking met de jeugdzorg. Opvoedkundige adviesbureaus schieten als paddenstoelen uit de grond om te helpen bij het diagnosticeren, subsidie aanvragen bij gemeenten en het opstellen en uitvoeren van behandelplannen.

Stoornissen als adhd en autisme waren dertig jaar geleden nog onbekend. De erkenning van bepaald afwijkend gedrag als een stoornis en de ontwikkeling van een diagnose voor die stoornis, heeft voor een enorme toename gezorgd. Mensen boven de vijftig hebben bijna nooit op school gezeten met kinderen met adhd of autisme.  Tegenwoordig zitten er in elke klas wel een of twee kinderen met een gedragsprobleem.

Opvallend is overigens dat het NJi aangeeft dat in de top 10 van veel voorkomende problemen vooral lichte problemen voorkomen zoals dwars gedrag, geen zin hebben in school, ongezonde levensstijl en obesitas, plagen en pesten, moeilijk leren en gamen. Problemen in de opvoeding die ouders en leraren vroeger zelf oplosten en waarvan je je afvraagt of die allemaal opgelost moeten worden via de Jeugdzorg.

Wie het nodig heeft krijgt het niet

Het gevolg van de enorme toeloop van ouders met kinderen met opvoedingsproblemen is dat echt kwetsbare kinderen die daadwerkelijk zorg of hulp nodig hebben, die vaak niet krijgen. Gemeenten en jeugdzorginstellingen helpen liever de makkelijke gevallen omdat daar makkelijker succes te boeken is. Ouders van kinderen met ernstige aandoeningen weten de weg vaak niet en lopen vaak vast door de vele loketten in de zorg. Klachten die ook prominent worden benoemd in de evaluatie van de Jeugdwet in 2018.

In 2015 hebben de gemeenten de uitvoering van de jeugdzorg overgenomen van de provincies. Het gedachtengoed in die tijd was dat gemeenten dichter bij de burgers staan en beter weten wat jongeren en hun ouders nodig hebben dan de provincies. Bovendien zou zelfredzaamheid van ouders en kinderen zo beter worden gestimuleerd.

De bezuinigingen zijn vrijwel ongedaan gemaakt

Door meer passende zorg te geven, zouden gemeenten het ook goedkoper kunnen doen. Om die reden is bij de decentralisatie van de jeugdzorg structureel €450 miljoen bezuinigd. Inmiddels heeft het overgrote deel van de gemeente een flink tekort op de uitgaven aan jeugdzorg. Keer op keer kloppen de gemeenten aan bij de Rijksoverheid om meer geld en zeggen ze dat dit komt door de bezuiniging in 2015.

Inmiddels heeft de Rijksoverheid voor de periode 2019-2021 ruim een miljard euro extra toegezegd voor de jeugdzorg en voor 2022 nog eens 300 miljoen euro. Daarmee zijn de bezuinigingen vrijwel ongedaan gemaakt. De jeugdzorg lijkt een bodemloze put geworden. Een belangrijke oorzaak daarvan zijn de gemeenten zelf.

De gemeenten lokken vraag naar jeugdzorg uit

Het ‘open armen’ beleid van de gemeenten is de belangrijkste reden waarom het gebruik van jeugdzorg sinds 2015 zo enorm is toegenomen. Google op ‘opvoedvragen’ en je komt direct op sites met als kop ‘Opvoedvragen? Kijk hier voor online advies’ en ‘Opvoed Adviespunt voor al uw opvoedvragen’. De eerste is de site van het centrum voor Jeugd en Gezin van de gemeente Maastricht, het tweede is dat van de gemeente Rijswijk. De gemeente Heemskerk heeft als titel voor haar site: ‘Met al uw opvoedvragen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin’.

Dit zijn maar een paar voorbeelden, andere gemeenten hebben vergelijkbare wervende teksten. Gemeenten nodigen ouders uit om met al hun opvoedvragen naar de gemeente te gaan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de toename van het gebruik van jeugdhulp bijna volledig is toe te schrijven aan de toename van ambulante jeugdhulp.

De opvang is duurder geworden

De crisisopvang, jeugdhulp met verblijf, jeugdbescherming en de jeugdreclassering zin niet toegenomen, wel zijn de kosten van verblijf omhoog gegaan. De conclusie is, dat de toename van het aantal jongeren dat van jeugdhulp gebruik maakt vooral komt door het ‘open armen’ beleid van de gemeenten.

Naast een ‘open armen’ beleid voor cliënten hebben veel gemeenten ook een ‘open huis’ beleid voor zorgaanbieders. Hierbij krijgen alle toegelaten zorgaanbieders die akkoord gaan met de tarieven die de gemeente hanteert een contract aangeboden. Het ‘open huis’ beleid leidt tot een wildgroei aan zorgaanbieders in gemeenten.

Gemeenten kunnen het niet bolwerken

Gemeenten kunnen niet of nauwelijks toezicht houden op de rechtmatigheid, doelmatigheid en kwaliteit van zorg die deze aanbieders leveren. Daarvoor hebben gemeenten niet voldoende menskracht en ontbreekt het ook aan bestuurlijke kwaliteit en uitvoeringskwaliteit bij gemeenten. Een goed voorbeeld van deze wildgroei is de gemeente Maastricht.

Maastricht, een gemeente met zo’n 130.000 inwoners en een tekort op het sociaal domein van €12 miljoen, heeft contracten afgesloten met 113 jeugdzorgaanbieders. Twee derde van deze aanbieders heeft minder dan 20 cliënten. Het zal duidelijk zijn dat de gemeenten Maastricht niet of nauwelijks zicht heeft op de kwaliteit van zorg die deze zorgaanbieders leveren. Door minder zorgaanbieders te contracteren kunnen gemeenten zowel geld besparen als de kwaliteit van zorg verbeteren.

Bij de overdracht van de jeugdzorg aan de gemeenten werd gedacht dat gemeenten door vroegtijdig ingrijpen kon voorkomen, dat jongeren gebruik zouden maken van dure zorg in instellingen. Door preventie en het bieden van lichtere zorg zouden hogere kosten worden voorkomen. Om dit te bereiken hebben veel gemeenten wijkteams opgericht en betalen ze voor praktijkondersteuners bij de huisartsen.

Een evaluatie van het Centraal Planbureau wijst uit, dat wijkteams en praktijkondersteuners geen effect hebben gehad op het aantal kinderen dat gebruik maakt van jeugd-ggz. In gemeenten met wijkteams komen net zo veel kinderen bij een jeugdpsychiater terecht als jn gemeenten zonder wijkteam.

Het ontbreekt aan deskundige ambtenaren

Alleen in gemeenten met praktijkondersteuners kwamen iets minder kinderen in een pleeggezin terecht. Wat onvermeld blijft in het CPB rapport is dat gemeenten wel veel geld kwijt zijn aan de wijkteams en praktijkondersteuners. Het CPB gaat niet in op de vraag wat nou precies de meerwaarde is van deze wijkteams en praktijkondersteuners.

De kwaliteit van de wethouders en van de ambtenaren in de gemeenten is vaak onvoldoende om de jeugdzorg goed uit te voeren. Het aantal ambtenaren is gewoonweg niet genoeg om op alle instellingen waarmee contracten zijn afgesloten toezicht te houden. Wethouders zijn meestal meer geïnteresseerd in beleidsnota’s schrijven dan in het uitvoeren van goed beleid.

Tachtig procent van de nieuwe jeugdzorgaanbieders die de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de afgelopen vier jaar onderzocht voldoet niet aan de eisen. Ze werken vaak niet volgens professionele standaarden en voldoen niet aan de veiligheidseisen. Wethouders en gemeente-ambtenaren weten vaak niet dat een instelling onder toezicht staat van de IGJ en blijven met deze aanbieders contracten afsluiten. Bovendien werkt het ‘open huis’ beleid van de gemeenten fraude in de hand.

Wel factuur, geen zorg

Doordat met zo veel aanbieders wordt gecontracteerd, hebben veel gemeenten geen zicht op de rechtmatigheid van de declaraties van jeugdzorgaanbieders. Het komt regelmatig voor dat jeugdzorgaanbieders rekeningen sturen naar de gemeente voor zorg waarvoor geen toestemming is gegeven. Daarnaast constateert de IGJ dat er steeds meer signalen komen over zorg die wel gedeclareerd wordt, maar nooit wordt geleverd.

Ook gaat rond dat opvoedkundige adviseurs kinderen soms diagnosticeren met een sociaal emotionele gedragsprobleem, autisme of adhd bij een eenvoudige vraag naar een dyslexietest waarvoor strikt genomen betaald zou moeten worden. De ouders wordt dan geadviseerd om met zo’n diagnose gebruik te maken van gemeentelijke subsidiegelden.

Wat het voor kinderen betekent om met een stempel van ‘autisme’ of ‘adhd’ op te groeien of dat je met ernstige aandoeningen van het kastje naar de muur wordt gestuurd omdat de gemeenten het geld liever besteden aan hulp bij lichte opvoedingsproblemen, is iets waar helaas weinigen zich om bekommeren.

Het bericht Waarom krijgen zoveel kinderen Jeugdzorg? Omdat het kan. verscheen eerst op Wynia's Week.

Die uitspraak van De Kam is meer dan tien jaar oud, maar nog altijd geldig en in 2020 nog eens aangehaald door de minister van financiën Wopke Hoekstra in een interview in het AD: “Vooral de zorg heeft het vermogen om als een koekoeksjong andere vogeltjes uit het nest te duwen”. Deze week werd dit door de Nza en het Zorginstituut nog eens herhaald: als we niets doen rijzen de zorguitgaven de pan uit en zijn we in 2040 de helft van ons inkomen kwijt aan zorgpremies.

Geld pompen in het nest van het koekoeksjong

We leven in een tijd van de omkering van alle waarden. Schulden maken is geen ondeugd meer, schulden maken is – bij gebrek aan een beter woord – goed. De overheidsschulden nemen met miljarden toe en economen als Paul de Grauwe en anderen, roepen dat er “geld met hopen is”.

Zeker als de Europese Centrale Bank geld blijft bijdrukken, blijven we geld pompen in het nest van het koekoeksjong. De overheidsfinanciën zijn de afgelopen jaren op orde gebracht waardoor de overheid door de lage rente meer ruimte heeft om geld te lenen op de kapitaalmarkt en het begrotingstekort en de overheidsschuld kan laten oplopen. Maar hoe lang houden we het nest warm en de bek vol van de veelvraat die de zorg is?

Dat er iets moet gebeuren om de zorgkosten betaalbaar te houden, daar is iedereen het wel over eens. Maar over wat er moet gebeuren, verschillen de meningen. We hebben de afgelopen decennia van alles bedacht om de vraatzucht van de koekoeksjongen in te tomen. Meer preventie zegt de een. Meer technologie zoals videobellen en e-health zeggen anderen.

‘Passende zorg’ en minder volumeprikkels is de oplossing die de Nza en het Zorginstituut deze week aandragen in hun rapport ‘Samenwerken aan passende zorg – de toekomst is nu – Actieplan voor goede en betaalbare gezondheidszorg’. Alle voorstellen hebben een ding gemeen: ze lossen het probleem van de stijgende zorgkosten niet op.

Gezond leven maakt de zorg nauwelijks goedkoper

Preventie en gezond gedrag zijn goed voor de gezondheid en verlengen de levensverwachting, maar dragen weinig bij aan de beheersing van de kosten van zorg. Als mensen minder gaan roken, minder alcohol drinken, gezonder eten en meer bewegen vermindert dat het aantal mensen dat overlijdt aan hart- en vaatziekten, longkanker en andere vormen van kanker. De toename van de levensverwachting in de afgelopen dertig jaar komt vooral doordat minder mensen roken en daardoor aan hart- en vaatziekten overlijden.

Veel van de mensen die nu niet meer vroegtijdig aan hart- en vaatziekten of kanker overlijden, overlijden uiteindelijk aan ouderdomsziekten zoals dementie. Dementie is inmiddels de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Het RIVM becijfert dat het aantal mensen dat aan dementie overlijdt tussen nu en 2040 zal verdrievoudigen. Dementie is een dure ziekte, waarbij mensen langdurig gebruik maken van zorg. Meer preventie en een gezondere leefstijl leidt tot een langere levensverwachting maar maakt de zorg uiteindelijk niet goedkoper.

Beeldbellen is ook niet goedkoper

E-health zou de zorg ook goedkoper maken. Tijdens de eerste golf van de coronapandemie zijn veel artsen overgestapt op beeldbellen. Voor patiënten is dat prettig: ze hoeven daardoor niet voor een consult naar het ziekenhuis. Voor een arts is een half uur beeldbellen echter even lang als een consult van dertig minuten in de spreekkamer.

De kostenbesparing van beeldbellen is gering. Als patiënten door beeldbellen frequenter contact hebben met een arts kan het zelfs kostenverhogend zijn. Hetzelfde geldt voor andere vormen van digitale zorg. Slimme meters die bijvoorbeeld continu de bloeddruk van patiënten meten geven nauwkeuriger informatie, maar ze zijn niet goedkoper dan de eenmalige bloeddrukmeting van de huisarts in de spreekkamer. Beeldbellen en andere e-health toepassingen zijn prettig voor de patiënt en kunnen bijdragen aan betere kwaliteit zorg, maar helpen niet of nauwelijks om de kosten van de zorg omlaag te brengen.

Meer verrichtingen maakt wel duur

De bekostiging van zorg is volgens velen een belangrijke oorzaak voor de stijgende zorgkosten. Als artsen worden betaald per verrichting leidt dat tot meer verrichtingen. Daar zit zeker iets in. Na de invoering van het huidige bekostigingssysteem in 2005 nam het aantal verrichtingen – en de zorgkosten – snel toe.

Maar dat was ook precies de bedoeling. Het systeem van vaste budgetten dat we voor 2005 hadden leidde er toe dat medisch specialisten soms al in oktober of november door hun budget heen waren en geen patiënten meer mochten behandelen. Lange wachttijden waren het gevolg.

Afgezwakte productieprikkel

We klagen nu dat door de coronagolf reguliere patiënten langer moeten wachten op een behandeling, maar zelfs nu de reguliere zorg is afgeschaald zijn de wachttijden nog niet een fractie van wat ze twintig jaar geleden waren. Een wachttijd voor een staar- of een heupoperatie van meer dan een half jaar was toen heel gewoon. De afschaffing van het budgetsysteem en invoering van de prestatiebekostiging heeft ertoe geleid dat patiënten veel sneller geholpen worden.

Sinds de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem is er wel wat veranderd. Ziekenhuizen kunnen tegenwoordig niet meer ongebreideld declareren. In de contracten met zorgverzekeraars is vrijwel altijd aangegeven dat ziekenhuizen maar een bepaald maximum aantal verrichtingen bij de zorgverzekeraar in rekening mogen brengen. De productieprikkel die ook volgens de Nza en het Zorginstituut de kosten opdrijft, is dus al lang afgezwakt.

Helpt ‘anders betalen’?

De Nza en het Zorginstituut willen anders gaan betalen voor de zorg. Nu krijgt elke patiënt die via de spoedeisende hulp of via een afspraak met de specialist in het ziekenhuis komt een diagnose-behandelcombinatiecode. Aan deze code zit een tarief vast dat alle kosten van diagnose en behandeling dekt.

De Nza en het Zorginstituut willen in plaats daarvan drie verschillende manieren van bekostiging. De spoedeisende hulp in het ziekenhuis moet een vast bedrag krijgen, een zogenaamde beschikbaarheidsbijdrage. De zorg waarvoor je eerst een afspraak maakt, de zogenaamde electieve zorg, zou in ‘bundels’ gefinancierd moeten worden.

Die bundel zou niet alleen de kosten voor het ziekenhuis maar ook bijvoorbeeld de kosten van de eventuele revalidatie, fysiotherapie en wijkverpleging na het ziekenhuis moeten omvatten. Voor patiënten met chronische aandoeningen zou een ‘netwerkbekostiging’ moeten komen: een vast bedrag waaruit vervolgens alle zorgverleners voor de chronische patiënt uit betaald worden.

De Nza en het Zorginstituut denken dat met deze nieuwe manier van bekostigen de zorgkosten beter beheersbaar worden.

Dit is een illusie. De beschikbaarheidsbijdrage voor spoedeisende hulp zal ertoe leiden dat ziekenhuizen hun spoedeisende hulpposten zo groot mogelijk willen laten zijn om zo een hogere beschikbaarheidsbijdrage te ontvangen. De gebundelde bekostiging voor electieve zorg zal vooral tot veel overleg en bureaucratie leiden.

Dit wordt een goudmijn voor consultants die gaan adviseren hoe het geld uit de bundel verdeeld moet gaan worden tussen ziekenhuis, revalidatiekliniek, fysiotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Hetzelfde geldt voor de netwerkbekostiging voor chronisch zieken. Hiervan zullen vooral de bureautjes die het geld gaan beheren en verdelen van profiteren. Omdat al deze consultants en bureautjes die adviseren en het geld beheren moeten worden betaald, zal deze extra bureaucratie voor veel geld kosten en weinig geld besparen.

De Tweede Kamer jaagt de zorgkosten op

En dan hebben we het nog niet gehad over de belangrijkste oorzaak van de snel stijgende zorgkosten: de Tweede Kamer. De Nza en het Zorginstituut willen dat voortaan alleen nog maar ‘passende zorg’ wordt vergoed: zorg die bewezen effectief is.

Daar denkt een flink deel van de Tweede Kamer anders over. Die vinden om te beginnen dat niet het Zorginstituut maar de Tweede Kamer moet bepalen welke zorg wordt vergoed en welke niet. De Tweede Kamer heeft de afgelopen jaren ook bij herhaling adviezen van het Zorginstituut om niet effectieve zorg uit het pakket te halen, geblokkeerd. Bij de wens van de Nza en het Zorginstituut om alleen passende zorg te vergoeden staat de Tweede Kamer in de weg. De Tweede Kamer wil vooral meer. Als de zorg het koekoeksjong van de openbare financiën is, dan is de Tweede Kamer een duur warm nest, waar als het om de zorg gaat niets teveel is en alles gratis lijkt.

Het bericht De zorg is het dure koekoeksjong. En de Tweede Kamer is het warme nest. verscheen eerst op Wynia's Week.

Inmiddels is er een ruime meerderheid in de Tweede Kamer die het sociaal leenstelsel weer wil afschaffen. De voorstanders van het sociaal leenstel in 2015 – PvdA, GroenLinks en D66 – willen nu evenals het CDA, de SGP en de ChristenUnie niets meer weten van het sociaal leenstelsel. CDA-woordvoerder hoger onderwijs Harry van der Molen vatte het vorige week in de Volkskrant aldus samen: ‘Het uitgangspunt om te moeten lenen is fout. Het is een systeem dat aan jonge mensen veel druk oplegt en ze een start in het leven geeft met enorme schulden.’

De ommezwaai die de linkse partijen maken is slecht voor het vertrouwen in de politiek: wat heb je aan politici die de ene keer dit beweren en de andere keer precies het tegenovergestelde?

Draaien en keren

PvdA, GroenLinks, D66 en de VVD beweerden in 2015 dat investeren in een studie loont en dat vanuit het oogpunt van eerlijk delen de basisbeurs door het sociaal leenstelsel moest worden vervangen. Bij de behandeling van het sociaal leenstelsel in de Tweede Kamer werd een beeld geschetst waarbij een sociaal leenstelsel nodig was om het hoger onderwijs toekomstbestendig en toegankelijk te maken voor iedereen die wil en kan studeren.

Als studenten geen beurs meer kregen maar moesten lenen, zou een bewuste studiekeuze worden bevorderd en zouden studenten efficiënter gaan studeren. Bovendien, het buitenland deed het ook zo: een sociaal leenstelsel sloot aan bij internationale ontwikkelingen van financiering van hoger onderwijs.

CHEPS, een onderzoeksgroep aan de Universiteit Twente, beweerde in 2013 dat ‘wereldwijd werd onderkend dat publieke subsidies op hoger onderwijs de facto een financiële overdracht inhouden van de huidige lage inkomensgroepen naar de huidige en toekomstige hoge inkomensgroepen.’ Dit werd gretig aangegrepen om de basisbeurs af te schaffen en het sociaal leenstelsel in te voeren.

Wat toen ideaal was, deugt nu niet keer

Nog geen vijf jaar later deugt daar allemaal niets meer van. Nu is het sociaal leenstelsel ‘een dure vergissing’ die alleen maar ellende brengt voor studenten. Hoe geloofwaardig zijn politici als binnen vijf jaar beleid zo wordt afgebrand? Niet verwonderlijk dat burgers hun vertrouwen verliezen door het gedraai en de makkelijke meningen bij sommige politieke partijen.

Voor de PvdA blijft het niet bij een verloochening van haar standpunt over het sociaal leenstelsel. Ook over de verhuurdersheffing, de afschaffing van de sociale werkplaatsen en de Europese begrotingsregels is de PvdA volledig gedraaid. Hetzelfde geldt voor GroenLinks en D66.

Het akkoord over het sociaal leenstelsel werd door GroenLinks-Kamerlid Jesse Klaver en D66’er Paul van Meenen onder de terrasverwarmer in de achtertuin van toenmalig VVD-Kamerlid Pieter Duisenberg gesloten. Alleen het CDA kan claimen in 2015 tegen het sociaal leenstelsel te hebben gestemd.

Wel accentverschillen

In de draai die de linkse partijen maken zitten wel verschillen. De PvdA wil een basisbeurs maar zegt er niet bij hoe hoog die zal zijn. De ChristenUnie wil een basisbeurs van €500 voor uitwonende studenten. Bij het CDA hangt de hoogte van de basisbeurs af van het inkomen van de ouders met een minimale beurs van €300 voor uitwonende studenten en €150 voor thuiswonende studenten.

D66 en de SGP willen de inkomensgrens voor de bestaande aanvullende beurs verhogen, waardoor studenten waarvan de ouders minder dan €70.000 verdienen een basisbeurs van €400 krijgen. GroenLinks wil ook een basisbeurs van €400 voor studenten waarvan de ouders minder dan €100.000 verdienen.

Had je toen gelijk of nu?

Als je draait is altijd de vraag: sta je nu goed of stond je daarvoor goed? Had Wouter Bos gelijk toen hij pleitte voor afschaffing van de basisbeurs en invoering van een sociaal leenstelsel, of heeft Lodewijk Asscher gelijk en moet het sociaal leenstelsel worden afgeschaft en vervangen door een basisbeurs?

De argumenten tegen het sociaal leenstelsel snijden geen hout. Het sociaal leenstelsel zadelt studenten niet met ondraaglijke schulden op. De gemiddelde studieschuld van een afgestudeerde aan een universiteit bedraagt €26.000.

Terugbetalen blijkt geen probleem

Onderzoek van het CPB geeft aan dat de meeste afgestudeerden weinig problemen hebben met het terugbetalen hiervan. Zeven jaar na afstuderen heeft ongeveer een derde van de studenten hun schuld afbetaald.

Dat is niet verwonderlijk. Gemiddeld verdient een  academicus €53.000 per jaar. Dat is twee keer zo veel als een MBO’er verdient en anderhalf keer zo veel als het inkomen van een HBO’er, blijkt uit onderzoek van de Leidse hoogleraar Koen Caminada. Als een universitair opgeleide een jaartje net zo veel zou uitgeven als een MBO’er, is de gemiddelde studieschuld in een klap afgelost.

Het leenstelsel houdt niemand tegen

Het sociaal leenstelsel lijkt ook niet te leiden tot leenangst. Het bedrag dat wordt geleend is gestegen na invoering van het sociaal leenstelsel. De toegankelijkheid van het hoger onderwijs is ook niet minder geworden. Het aantal havo- en vwo-leerlingen dat gaat studeren is niet afgenomen. Dit jaar zijn zelfs een recordaantal studenten aan een universitaire en hogere beroepsopleiding begonnen.

De voorstanders van afschaffen van de basisbeurs hadden en hebben meer recht van spreken. De financiering van het hoger onderwijs vergroot de inkomensongelijkheid. Mensen met een laag inkomen zonder diploma van het hoger onderwijs betalen voor de studie van mensen die na hun afstuderen tot de hogere inkomensverdieners gaan behoren.

De niet-academicus betaalt extra voor de academicus

De PvdA wil de basisbeurs betalen door een 60% belastingtarief in te voeren voor mensen die meer dan €150.000 verdienen. Dit neemt de ongelijkheid niet weg. Alleen betaalt nu de succesvolle ondernemer zonder academische opleiding wat meer bij aan de universitaire opleiding van de tandarts, advocaat en hoogleraar.

Linkse partijen hebben de mond vol van het verminderen van de sociale ongelijkheid. Het is dan op zijn minst hypocriet om de basisbeurs die de inkomensongelijkheid juist vergroot weer in te voeren.

Niet het sociaal leenstelsel is een ‘dure vergissing’, zoals CDA-woordvoerder Harry van der Molen in de Volkskrant zei, maar de herinvoering van de basisbeurs. Herinvoering van de basisbeurs is een links cadeau aan de toekomstige veelverdieners in Nederland.

Het bericht Terugkeer basisbeurs: links cadeau voor toekomstige veelverdieners verscheen eerst op Wynia's Week.

‘Zinnige Zorg’ is een programma waarbij huisartsen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en patiënten onder leiding van het Zorginstituut bekijken welke behandelingen die nu nog vergoed worden uit het basispakket geschrapt kunnen worden omdat ze niet effectief zijn of geen meerwaarde hebben voor de patiënt. De Rekenkamer concludeert dat dit programma er nauwelijks toe heeft geleid dat niet effectieve behandelingen uit het pakket zijn verwijderd.

Het rapport van de Rekenkamer is binnen een week in de la verdwenen. Of het beleid ook werkt, vinden politici vrijwel nooit interessant. Geen minister of staatssecretaris hoeft in Nederland op te stappen omdat het beleid is mislukt. Politici en ambtenaren kijken liever vooruit dan achterom.

Ambtenaren maken uiteindelijk het beleid

Een ambtelijke ‘Studiegroep Begrotingsruimte’ onder leiding van de secretaris-generaal van het ministerie van Financiën en voormalig topambtenaar bij het ministerie van Volksgezondheid, Bas van den Dungen, kwam deze week met een advies voor beheersing van de zorgkosten in de volgende kabinetsperiode.

Het rapport van de Studiegroep Begrotingsruimte is niet zo maar een rapportje. In het verleden speelden de adviezen van de Studiegroep Begrotingsruimte een grote rol bij het schrijven van een regeerakkoord voor een nieuw kabinet. Beleid wordt in Nederland uiteindelijk niet door politici maar door ambtenaren gemaakt. Alle reden dus om het advies van de studiegroep begrotingsruimte serieus te bekijken en nader onder de loep te nemen.

De ambtenaren betogen dat de zorg anders wordt behandeld dan andere collectieve uitgaven. Volgens de commissie worden nieuwe behandelmethoden automatisch vergoed en stijgen de zorguitgaven automatisch mee met de stijging van het besteedbaar inkomen. Hoewel de commissie van ambtenaren gelijk heeft dat de zorg een voorkeursbehandeling krijgt ten opzichte van onderwijs, defensie, politie en andere collectieve uitgaven, klopt het niet wat ze zeggen. Nieuwe behandelmethoden worden namelijk niet automatisch vergoed.

De Tweede Kamer wil altijd meer, nooit minder zorg

Het Zorginstituut geeft jaarlijks een advies aan de minister over het opnemen van nieuwe behandelmethoden en het schrappen van de vergoeding van niet-effectieve behandelingen aan de minister van Volksgezondheid. De minister, gecontroleerd door de Tweede Kamer, besluit uiteindelijk of nieuwe behandelmethoden worden vergoed of niet. Alleen gebeurt dat schrappen nooit, zoals het rapport van de Rekenkamer over ‘Zinnige Zorg’ duidelijk laat zien.

Het probleem zit niet in een niet-bestaand automatisme, maar in de Tweede Kamer. Want als het Zorginstituut bij hoge uitzondering eens adviseert om een bestaande vergoeding te schrappen, wordt dat altijd door de Tweede Kamer teruggedraaid. Zo adviseerde het Zorginstituut een paar jaar geleden om extreem dure medicijnen voor de ziekte van Pompe en de ziekte van Fabrie voor sommige patiënten die daar weinig baat bij hadden, niet meer te vergoeden. Dit werd door de Tweede Kamer tegen gehouden. Twee jaar geleden adviseerde het Zorginstituut hooggebergtebehandeling voor astma patiënten in Davos niet meer te vergoeden. Ook dit werd vliegensvlug door de Tweede Kamer ongedaan gemaakt.

Topambtenaren schieten op ziekenhuizen, maar die zijn het probleem niet

Opvallend is dat de Studiegroep Begrotingsruimte niet alleen de feiten niet goed op een rijtje heeft, maar zich ook voornamelijk lijkt te richten op het beheersen van de kosten van de curatieve zorg, terwijl daar het probleem niet zit. De uitgaven aan huisartsen, ziekenhuizen en geneesmiddelen zijn de afgelopen jaren helemaal niet zo veel gestegen. Dat komt vooral door de zorgverzekeraars die, in lijn met de Hoofdlijnenakkoorden die de minister met zorgverzekeraars en ziekenhuizen heeft gesloten, strenger gaan letten op de kosten.

De kosten van de curatieve zorg liggen in ons land ook veel lager dan bijvoorbeeld in Duitsland en België, omdat wij minder vaak naar de huisarts en het ziekenhuis gaan en veel minder geneesmiddelen gebruiken dan patiënten in de ons omringende landen. Het probleem in de zorgkosten zit vooral in de langdurige zorg.

Wij geven meer dan drie keer zo veel geld uit aan langdurige zorg dan bijvoorbeeld Duitsland. Dit komt – niet verrassend – voor een belangrijk deel door, jawel, de Tweede Kamer. In  2015 is door toenmalig staatssecretaris Martin van Rijn getracht door een stelselwijziging de kosten van de langdurige zorg omlaag te brengen. Ook dit is door de Tweede Kamer snel weer ongedaan gemaakt.

Na een actie van journalist Hugo Borst wiens moeder in een niet zo’n best verpleeghuis zat en nadat staatssecretaris Martin van Rijn op de televisie werd geconfronteerd met de gebrekkige zorg die zijn vader in het verpleeghuis kreeg, besloot de Tweede Kamer dat er een Kwaliteitskader verpleeghuiszorg moest komen met minimum personeelsnormen. Dit Kwaliteitskader kost €2 miljard per jaar. Dit is een automatisme, daar heeft de commissie-Van den Dungen gelijk in, maar het is een automatisme dat door de Tweede Kamer is gewenst.

Topambtenaren willen hetzelfde als de SP (maar dan anders)

Zoals gezegd concludeert de Studiegroep Begrotingsruimte terecht, dat de stijging van de zorguitgaven ten koste gaat van andere collectieve uitgaven en van het besteedbaar inkomen. Door de stijging van de zorguitgaven zal er in de volgende kabinetsperiode niet of nauwelijks ruimte zijn voor koopkrachtverbetering.

Dit los je echter niet op door de besluitvorming over het vergoeden van nieuwe behandelingen aan de Tweede Kamer over te laten. Daarvoor heeft de Tweede Kamer niet de kennis van zaken, geen sterke knieën, noch een rechte rug. Willen we echt dat de Tweede Kamer besluit welke behandeling kankerpatienten krijgen? En denken we echt dat de Tweede Kamer nee zegt tegen een nieuwe kankerbehandeling als artsen zeggen dat het goed is voor de patiënt en patiënten het Binnenhof vullen om vergoeding van de behandeling te eisen?

Het advies van de ambtelijke Studiegroep komt overigens overeen met het standpunt van de SP. Ook de SP wil meer politieke sturing in de zorg, niet om de uitgaven te beheersen maar om ze nog verder te laten stijgen.

Het tweede advies van de Studiegroep komt ook sterk overeen met het politieke standpunt van de SP. We gaan er maar van uit dat dit toeval is, het gaat immers om een studiegroep van ambtenaren zonder politieke binding. De studiegroep adviseert namelijk om de zorguitgaven vast te leggen op een ‘politiek aanvaardbaar niveau’.

Maar het recht op zorg is dan wel voorbij

De politiek zou moeten besluiten hoeveel er maximaal aan zorg uitgegeven wordt. Nu geldt ook hier dat dit strikt genomen nu al het geval is. De politiek bepaalt de hoogte van de inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering en de hoogte van de premie voor de wet langdurige zorg. Maar deze politieke sturing kun je versterken door de nominale premie die door de zorgverzekeraars wordt bepaald af te schaffen en de zorg te financieren uit belastingmiddelen. Dat is ook precies wat de SP wil.

De ambtelijke Studiegroep en de SP willen dus allebei hetzelfde. Alleen denkt de studiegroep dat hiermee de uitgaven worden beheerst en wil de SP deze sturing om de uitgaven verder te verhogen.

Het gevolg van een politiek bepaald aanvaardbaar niveau van zorguitgaven is wel dat het recht op zorg verdwijnt. Bij een politiek bepaald niveau van zorguitgaven wordt er geen zorg meer geleverd als het geld op is. Geen recht op zorg dus. De ambtelijke Studiegroep vindt dat wenselijk en de SP blijkbaar ook. Maar burgers en patiënten denken daar waarschijnlijk anders over.

Het bericht Vanaf volgend jaar: einde van recht op zorg? verscheen eerst op Wynia's Week.

In de begroting die op Prinsjesdag werd gepresenteerd, tracht het kabinet het knuffeltekort financieel te compenseren. Nu kunnen heel wat mensen zeker wel een financiële knuffel gebruiken. Werknemers die ‘s nachts wakker liggen omdat ze hun hun baan kwijt zijn of bang zijn deze binnenkort te verliezen. Ondernemers die slapeloze nachten hebben omdat ze failliet dreigen te gaan. Alleen het kabinet knuffelt de een meer en vaker dan de ander. Bij elke persconferentie van het kabinet is het de vraag wie er nu weer aan de beurt is voor een aai over de bol. Of wie niet aan de beurt komt en blijkbaar geen vriendinnetjes of vriendjes in Den Haag heeft.

Geld uitgeven

Het zijn mooie tijden voor politici. De coronacrisis geeft ze de gelegenheid te doen wat ze het liefste doen: geld uitgeven. Leuke dingen voor de mensen doen. Na de noodsteun is het uitdelen van geld nog niet voorbij. En de zorgen zijn voor morgen. In de nieuwe Rijksbegroting 2021 deelt het kabinet opnieuw uit onder het VVV motto ‘Vertrouwen, veerkracht en verdienvermogen’. Het lijkt alsof er nooit officiële begrotingsregels hebben bestaan. Waar is de tijd gebleven dat de Zalmnorm heilig was? Een beetje begrotingsdiscipline is zeker in tijden dat covid19-risico’s moeilijk te voorspellen zijn, op zijn plaats.

Het overheidsbeleid lijkt na de crisisaanpak aan het begin van de pandemie opeens hapsnap te worden gemaakt. Zwalkend over de woelige baren gaat het kabinet naar de eindstreep. Tussen zicht op de hemel of op het water. Kritische opmerkingen over de corona aanpak worden afgedaan door te zeggen dat je tijdens de crisis niet moet gaan evalueren.

Beleidswijzigingen worden gepresenteerd als voortschrijdend inzicht maar zijn meestal gebaseerd op de toon en de hoeveelheid lawaai dat burgers of lobbygroepen met de grootste mond maken. Argumentaties bij nieuwe maatregelen met kosten baten analyses van economische en maatschappelijke gevolgen ontbreken. Later zoeken we wel uit ‘wat ging er mis’. Daarvoor zullen wel weer dure parlementaire enquêtes of commissies worden opgetuigd. Voordat die met hun bevindingen komen is iedereen al lang immuun voor het virus.

Ongekende begrotingsverschuiving

Had de overheid vorig jaar nog een overschot op de begroting van €2 miljard euro, volgend jaar wordt een begrotingstekort van €43,5 miljard verwacht: een historisch ongekende begrotingsverschuiving van €45,5  miljard in een jaar tijd. Dankzij de lage rente is de rentelast van het bedrag dat moet worden geleend om het begrotingstekort te financieren beperkt. Door de lage rente wordt de leuze van Koot en Bie’s Tegenpartij eindelijk werkelijkheid: geen gezeik, iedereen rijk. Hoewel, de lasten hiervan worden vooral doorgeschoven naar de toekomst. Ooit zullen we de schulden moeten terugbetalen door hogere belastingen. Misschien niet volgend jaar, maar de jaren daarna wel.

Opvallend is dat het woord ‘investering’ in de drie V’s ontbreekt. Want Nederland moet zich uit de crisis investeren. Daar is iedereen het wel over eens. Daarvoor is het Wopke-Wiebes investeringsfonds van 20 miljard gecreëerd zonder plannen. In een tv-programma zei een succesvolle deelnemer aan Dragons Den: ‘Excuses zijn voor losers, plannen voor winnaars’. En riep om 100 miljard. Niemand maalt nog om het geld.

De uitgaven van de Rijksoverheid nemen volgende jaar met bijna €35 miljard toe, een stijging van meer dan 11% in een jaar tijd. Het kabinet knuffelt de burgers nog eens met €1 miljard aan belastingverlagingen. Zorgpersoneel krijgt er niet alleen dit jaar €1000 netto bij, volgend jaar krijgen ze nog eens €500. Het kabinet trekt €200 miljoen uit om de lasten voor huurders te verlichten en de overdrachtsbelasting voor starters op de woningmarkt wordt geschrapt.

ZZP’ers zijn kennelijk minder knuffelbaar

Maar niet iedereen is blijkbaar knuffelbaar. Een aantal groepen die getroffen zijn door de coronacrisis trekken aan het kortste eind. Zzp’ers en bedrijven moeten inleveren. De zelfstandigenaftrek voor anderhalf miljoen zzp’ers wordt afgeschaft en de voorgenomen belastingverlaging voor bedrijven gaat niet door. Vraagt iemand zich nog af waar het verdienmodel van de Nederlandse economie op gebaseerd is? Op verpleegkundigen en leraren, of op ondernemers?

De koopkracht stijgt volgend jaar met gemiddeld 0.8%. Deze koopkrachtstijging wordt betaald door het begrotingstekort verder te laten oplopen. De rekening voor de huidige koopkrachtstijging wordt door ons en onze (klein)kinderen in de toekomst betaald. Zo hoopt het kabinet de sombere gevoelens onder de Nederlanders – zestig procent van de burgers ziet de toekomst somber in – te kunnen keren.

Daar valt wel wat voor te zeggen. Stagnerende inkomens leiden tot frustratie en onvrede over het kapitalisme en voedt de weerzin tegen het marktdenken. En aan dit marktdenken wordt de oorzaak van sociale ongelijkheid en toenemende werkloosheid en armoede toegeschreven. Economische groei draagt bij aan een meer open en tolerante samenleving en aan een positieve kijk op de toekomst. Het maakt burgers optimistischer en tevredener. Tevredenheid met het leven vergroot de bereidheid om een deel van de eigen welvaart met anderen te delen. Het vergroot de solidariteit en dit maakt de samenleving aangenamer om in te leven. 

Kiezers knuffelen

De financiële knuffels van het kabinet dienen ook nog een ander doel: er komen verkiezingen aan en dan willen politici graag cadeautjes uitdelen. Vooral de eensgezindheid valt op. Alle partijen willen meer geld uitgeven, de vraag is alleen hoe veel meer. En alle partijen willen een sterkere overheidsbemoeienis met de samenleving.

Er is grote eensgezindheid dat de staat een centrale plaats in de samenleving moet innemen. De markt heeft gefaald, zo is de heersende opinie, nu moet de staat het overnemen. Het neo-liberalisme is door iedereen dood verklaard, zelfs door de liberalen van de VVD. De vraag is alleen: willen de burgers ook een sterkere overheid? Het antwoord is ja als de staat de burger pampert en knuffelt, het antwoord is nee als de staat iets doet dat de burger niet zint. Het kabinet en de Tweede Kamer varen op de woelige baren met onvast roer, zonder land in zicht en de van zijn eigen gelijk overtuigde burger gedraagt zich als een enterende piraat als het zo uitkomt.

Het bericht Een knuffelkabinet in woelig water verscheen eerst op Wynia's Week.

Deze huisartsen keren zich al langere tijd onder het motto ‘Het roer moet om’ tegen de vermeende marktwerking en de bureaucratie in de zorg. Hun opvattingen vertonen opvallende overeenkomsten met de standpunten van de SP. In hun laatste manifest voegen ze daar nu aan toe dat niet zinnige zorg teruggedrongen moet worden. Dat laatste kan niemand het mee oneens zijn: alles wat niet zinnig is, moet altijd teruggedrongen worden.

Minister Hugo de Jonge wil ook minder markt

De actiegroep ‘Her roer moet om’ vindt in minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid een medestander. Tenminste daar lijkt het op het eerste gezicht op. In een interview in het Algemeen Dagblad zei hij dat wat hem betreft er minder geconcurreerd moet worden in de zorg en dat de overheid meer mogelijkheden moet krijgen om in te grijpen: ‘De centrale overheid moet soms een dwingende en sturende rol hebben’. ‘Deze crisis is een groot pleidooi voor minder markt, meer samenwerking en meer centrale regie.’ De Jonge wil het ongebreideld marktdenken terugdringen.

Toch is de eensgezindheid onder de tegenstanders van marktwerking niet zo groot als het lijkt. Minister de Jonge wil bijvoorbeeld de mogelijkheid om de vergoeding voor ongecontracteerde zorg te verlagen. Ongecontracteerde zorgaanbieders, zoals de zelfstandige wijkverpleegkundige, psycholoog of de fysiotherapeut die geen contract heeft met de zorgverzekeraar, zijn veel duurder dan de gecontracteerde zorgaanbieders. Dit komt omdat zij veel meer uren zorg in rekening brengen dan gecontracteerde aanbieders.

Minister de Jonge wil aan de wildgroei van deze, in zijn ogen, ‘zorgcowboys’ een einde maken. Veel andere tegenstanders van marktwerking, zoals die van ‘het roer moet om’, zien dit echter als aantasting van de vrije artsenkeuze en vinden dat hierdoor de macht van de zorgverzekeraars nog groter wordt.

Journalistieke afkeer van de markt

De roep om meer overheidsbemoeienis met het leven van burgers is niet nieuw. Zo schreef de journalist Marcel ten Hooven vorig jaar in het weekblad De Groene Amsterdammer dat ‘Het neoliberalisme wil de staat terugtrekken uit de zorg voor mensen, met als een van de argumenten dat ze zo van bemoeizucht worden verlost’.

Het einde van het neoliberalisme is ook al vaak aangekondigd. In Trouw beschreef Lex Oomkes zijn afkeer van het neoliberalisme: “Sinds de val van het tweede kabinet Kok in 2002 wordt met het jaar duidelijker dat de grenzen van wat het neoliberalisme vermag naderen.” Hoopvol voegt hij er aan toe: “Nu verschuift het accent naar wat de overheid moet doen”.

Nu dat hebben we in de afgelopen maanden gezien. Een nationale ramp zoals de coronacrisis is bij uitstek het moment waarop de overheid moet laten zien wat het waard is.

Corona toont nou juist: meer overheid is ongewenst

De coronacrisis laat juist zien waarom grotere overheidsbemoeienis ongewenst is. De overheid heeft bij de aanpak van de crisis een paar steekjes laten vallen. Het draaide tijdens de crisis wel erg vaak om de ziekenhuizen, waardoor vooral de verpleeghuizen waar de meest kwetsbare mensen verblijven in de kou stonden.

Alle testen en beschermingsmiddelen werden naar de ziekenhuizen gedirigeerd. Het kabinet realiseerde zich niet dat zich ondertussen in sommige verpleeghuizen een stille ramp aan het voltrekken was. Alles was er op gericht om overbelasting van de ziekenhuizen te voorkomen.

Het sluiten van de scholen door de overheid was ook niet nodig geweest. Het kabinet was daar zelf op tegen, maar ging onder druk van de onderwijsvakbonden en de Federatie Medisch Specialisten overstag. De economische schade van het sluiten van de scholen is groot. Veel ouders van kinderen werden gedwongen om thuis te blijven of konden niet werken omdat de kinderen om aandacht vroegen, of moesten opeens zorg, onderwijs en werk combineren.

Deze inschattingsfouten en verkeerde besluiten zijn geen verwijten aan het kabinet. Het kabinet moest tijdens de crisis moeilijke besluiten nemen. De fouten die tijdens de coronacrisis zijn gemaakt bevestigen echter wel de tekortkomingen van overheidsbemoeienis en centrale sturing.

De overheid is te gevoelig voor lobbydruk

De overheid is gevoelig voor de druk van de belangengroepen die het hardst roepen (zoals de ziekenhuizen en de onderwijsbonden tijdens de coronacrisis of de KLM bij de steunverklaring aan bedrijven) met als gevolg dat partijen die een minder krachtige lobby hebben (zoals de verpleeghuizen, ouders, vervoersbedrijven en de horeca) het nakijken hebben. De overheid beschikt ook nooit over alle informatie die nodig is om afgewogen beslissingen te nemen. Zo wist het kabinet lange tijd niet wat zich in de verpleeghuizen afspeelde.

Om deze twee redenen, lobbygroepen en onvolledige informatie, is het verstandig om de overheidsbemoeienis tot het minimaal noodzakelijke te beperken. De tegenstanders van het neoliberalisme zijn de pleitbezorgers voor een grotere invloed van lobbygroepen.

Het kabinet wil liever geen snel onderzoek

Het is niet voor niets dat het kabinet zich aanvankelijk verzette tegen een motie van Lodewijk Asscher en Lilian Marijnissen om nu al de aanpak van de coronacrisis te evalueren. Het kabinet had liever gewacht tot de evaluatie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid er was. Die nemen altijd ruim de tijd voor hun onderzoek. Dat komt de coalitiepartijen beter uit want dan kunnen ze tijdens de verkiezingscampagne nog gloriëren met de aanpak van de crisis. Nu moeten ze maar afwachten wat er uit de snelle evaluatie komt en hoe dit de verkiezingscampagne beïnvloedt.

Het is voor het kabinet te hopen dat in de evaluatie rekening houdt met de rol van belangengroepen op de corona-aanpak en het feit dat besluiten werden genomen op basis van onvolledige informatie en het niet, zoals tegenwoordig gebruikelijk, een dure zoektocht naar schuldigen en zondebokken en naar kolen en geiten wordt.

De kosten van de zorg zullen tijdens de verkiezingscampagne waarschijnlijk een belangrijke rol spelen. Al voor de coronacrisis berekende het Centraal Planbureau dat de stijgende zorgpremies de komende jaren alle groei van het besteedbaar inkomen van huishoudens zal opeten. Door de coronacrisis is dat alleen maar erger geworden.

Ziekenhuizen hebben de afgelopen maanden extra kosten moeten maken voor corona patiënten. Zorgverzekeraars hebben ziekenhuizen gecompenseerd voor de gemiste omzet doordat de reguliere zorg tijdens de crisis stil lag. Nu de reguliere zorg weer op gang komt maken ziekenhuizen extra kosten omdat door de “social distancing” minder patiënten behandeld kunnen worden en er bijvoorbeeld extra schoongemaakt moet worden. De komende tijd worden ook enkele honderden extra IC bedden ingericht voor het geval het aantal corona patiënten weer toeneemt. Dit zijn kostbare bedden: een nacht in een IC bed kost ongeveer €2500. Door dit alles zullen de ziekenhuiskosten flink toenemen. Een verhoging van de zorgverzekeringspremie is daardoor waarschijnlijk.

Wie gaat de rekening betalen?

GroenLinks liet vorige week weten met een spoedwet te komen om de stijging van de zorgpremie te voorkomen. Hiermee moet volgens GroenLinks worden voorkomen dat de rekening voor de extra medische kosten door de coronacrisis bij ‘gewone mensen’ terecht komt. GroenLinks leider Jesse Klaver vindt dat de “bedrijven die de afgelopen maanden winst hebben gemaakt” deze rekening moeten betalen.

Door de coronacrisis zullen er niet heel veel bedrijven zijn die de afgelopen maanden nog winst hebben gemaakt, dus wie volgens Jesse Klaver die rekening precies moet gaan betalen is niet zo duidelijk. Het goede nieuws voor Klaver is dat de stijging van de zorgverzekeringspremie al grotendeels door bedrijven wordt betaald.

Nog beter nieuws is dat de ‘gewone mensen’ de rekening niet hoeven te betalen. Dat komt niet door de crisis, maar dat was altijd al zo. De helft van de premies voor de zorgverzekeringswet worden betaald uit de inkomensafhankelijke bijdrage die werkgevers betalen.

De betalers: werkgevers en de midden- en hogere inkomens

Bedrijven zullen dus flink meebetalen aan de extra medische kosten door de coronacrisis. Als we aannemen dat de gewone mensen waar Klaver het over heeft de mensen met de lage inkomens zijn, dan kan Klaver ook gerust zijn. De lagere inkomens worden via de zorgtoeslag grotendeels gecompenseerd voor de stijging van de zorgpremies.

Wie betalen dan de rekening voor de extra zorgkosten door de Coronacrisis? Vooral de midden- en hogere inkomens. Zij ontvangen geen zorgtoeslag dus moeten de hogere nominale premie zelf betalen en via de belastingen betalen zij mee aan de zorgtoeslag om de lagere inkomens te compenseren. Ook zonder spoedwet krijgt Jesse Klaver dus al bijna helemaal zijn zin.

Lobbygroepen, onvolledige informatie, nutteloze spoedwetjes, snelle evaluaties, manifesten zoals ‘het roer moet om’ maken een ding duidelijk, afstand nemen en reflecteren is niet alleen verstandig voor het indammen van het Coronavirus maar ook om de roep om meer overheidsbemoeienis tegen te gaan.

Het bericht Deze crisis pleit juist voor minder Haags zorgcentralisme verscheen eerst op Wynia's Week.

De vaak verguisde zorgverzekeraars laten zich deze dagen van hun beste kant zien. Vrij snel nadat  de coronacrisis uitbrak, kwamen de zorgverzekeraars met een voorschotregeling om de extra kosten die de ziekenhuizen moeten maken op te vangen. Begin mei kwam er ook een regeling voor de zorgaanbieders die vanwege het risico op besmetting geen patiënten meer kunnen behandelen.

De zorgverzekeraars hadden geen keus. Ze kunnen de zorgmedewerkers, onze helden van de zorg, moeilijk zonder geld laten zitten. Het zou ook ondenkbaar zijn dat zorginstellingen hierdoor failliet zouden gaan. Dus trokken de zorgverzekeraars de portemonnee.

Compensatie van gederfde omzet

Deze continuïteitsregeling is bedoeld voor kleine zorgaanbieders met een omzet van minder dan 10 miljoen euro. Denk aan kraamverzorgers, fysiotherapeuten, logopedisten, tandartsen, mondhygiënisten en wijkverpleegkundigen. Met de grote zorgaanbieders maken de zorgverzekeraars nog aparte afspraken over compensatie van de gederfde omzet. De ziekenhuizen hebben al aangegeven door de coronacrisis 2 miljard euro aan omzet mis te lopen.

De continuïteitsregeling die de zorgverzekeraars bieden is in grote lijnen vergelijkbaar met de Tijdelijke Noodmaatregel voor Overbrugging van Werkgelegenheid, oftewel de NOW-maatregel die de Rijksoverheid voor het bedrijfsleven in het leven heeft geroepen.

De compensatie wordt straks wel verrekend

De zorgverzekeraars compenseren een deel van de totale verzekerde omzet. De NOW-bijdrage is een compensatie voor de loonkosten. Het verschil tussen beide regelingen is dat de zorgverzekeraars de continuïteitsbijdrage deels verrekenen met de inhaalomzet die later wordt gerealiseerd. Als patiënten die nu niet kunnen worden behandeld later alsnog worden behandeld, dan vergoeden zorgverzekeraars  maar de helft van deze inhaalomzet. De andere helft wordt verrekend met de continuïteitsbijdrage.

Kraamzorg voor een pasgeboren baby valt niet zo makkelijk in te halen. Een gebitscontrole of het vullen van een gaatje in een kies door een tandarts wel. Zorgverleners die verwachten omzet te kunnen inhalen als ze na de lockdown weer beginnen., zullen eerder kiezen voor de NOW-regeling.

Als er geen inhaalzorg is, kan de continuïteitsregeling van de zorgverzekeraars aantrekkelijker zijn dan de NOW-regeling van de Rijksoverheid. Veel zorgaanbieders zullen – net als andere contactberoepen – door de beperkende maatregelen voor langere tijd hun omzet zien verminderen en aangewezen zijn op steun van de overheid of de zorgverzekeraars. Zij zullen de gemiste omzet moeten blijven aanvullen uit de continuïteitsbijdrage. Als door de beperkende maatregelen minder patiënten behandeld kunnen worden zal er van inhaalomzet – extra omzet boven de normale omzet in een maand – geen sprake zijn.

Diepe zakken zijn ook eindig

De continuïteitsregeling van de zorgverzekeraars zou wel eens tot ongelijkheid kunnen leiden met de bedrijven die van de NOW- regeling gebruik maken. De NOW-regeling zal een keer worden beëindigd. De diepe zakken van de overheid waar Wopke Hoekstra het aan het begin van de coronacrisis over had, zijn niet zo diep dat de overheid langdurig bedrijven kan blijven steunen.

Veel bedrijven zullen door de beperkende maatregelen langdurig met omzetverlies te maken krijgen. Cafés en restaurants zullen vanwege de social distancing vaak niet meer dan een derde van hun stoelen kunnen benutten. Ook kappers en andere contactberoepen zullen het aantal klanten misschien moeten beperken. Andere bedrijven zullen door de economische recessie als gevolg van de coronacrisis hun omzet zien dalen. Op enig moment zal de overheid dit niet allemaal meer compenseren en zal de NOW-regeling worden beëindigd. Dan zullen alsnog veel bedrijven, vooral in de horeca, failliet gaan.

In de zorg zal de beëindiging van continuïteitsregelingen door zorgverzekeraars moeilijker zijn. Zolang door de beperkende maatregelen minder patiënten behandeld kunnen worden, zullen zorgaanbieders blijven aandringen op compensatie van de gemiste omzet.

Faillissementen mijden? Overeind houden kost ook geld.

Zorgverzekeraars zullen niet verantwoordelijk willen zijn voor het faillissement van zorginstellingen. Eerst klappen voor de zorgverleners in de primaire beroepen en  ze dan bij faillissement werkloos naar huis sturen, is maatschappelijk onaanvaardbaar. De zorgverzekeraars zullen gedwongen worden om zorgaanbieders koste wat het kost financieel overeind te houden. Dat betekent feitelijk dat de premiebetaler zal moeten opdraaien voor de kosten van het overeind houden van zorginstellingen in coronatijd.

De zorgverzekeraars zeggen dat ze de extra kosten vanwege de coronacrisis uit hun reserves betalen. De afgelopen jaren gebruikten de zorgverzekeraars een deel van hun reserves om de zorgpremie te subsidiëren. De basispolis van de zorgverzekering wordt in sommige gevallen beneden de kostprijs aangeboden: de zorgkosten zijn gemiddeld hoger dan de zorgpremies.

Reserves kunnen niet twee keer benut worden

Per verzekerde wordt jaarlijks 30 à 40 euro van de zorgkosten betaald uit de reserves van de zorgverzekeraars. Als reserves worden gebruikt om de kosten van de coronacrisis te betalen is het onwaarschijnlijk dat de premies gesubsidieerd kunnen blijven. Als zorgaanbieders langdurig gebruik moeten  maken van de continuïteitsregeling zullen zorgverzekeraars gedwongen zijn de premies verder te verhogen.

Daar komt bij dat de ziekenhuizen hebben aangegeven dat ze, naast de gederfde omzet van 2 miljard, de komende jaren zo’n 3 miljard euro extra kwijt te zijn vanwege de coronazorg en de voorzorgsmaatregelen voor een nieuwe uitbraak. Ook huisartsen en andere zorgaanbieders zullen hun extra kosten voor de coronazorg vergoed willen hebben.

Hogere zorgkosten = minder koopkracht

Door de financiële steun voor zorgaanbieders die omzet mislopen en de extra kosten voor coronazorg die ziekenhuizen en andere zorgaanbieders maken, zullen de zorgverzekeringspremies volgend jaar waarschijnlijk met een paar honderd euro omhoog gaan.

De coronacrisis kost ons allemaal geld. De stijging van de zorgverzekeringspremie gaat ten koste van het besteedbaar inkomen. De daling van het besteedbaar inkomen door de stijging van de zorgpremies zal de economische recessie nog verder versterken. We zullen van de os op de ezel springen.

Het bericht Zorgpremie honderden euro’s hoger verscheen eerst op Wynia's Week.