De pijlen van de NVZ richten zich vooral op Acibadem. Acibadem is een zelfstandig behandelcentrum dat vooral gespecialisserd is in orthopedische behandelingen. Voormalig PvdA-leider en voorzitter van de NVZ, Ad Melkert, zei in een toelichting bij de brandbrief: ‘We mogen onze publieke, en vooral door solidariteit gedreven, zorgstelsel niet laten ondermijnen door de ongebreidelde groei van aanbieders zoals Acibadem.’

Absurde voorstelling van zaken

Acibadem International Medical Center b.v. is onderdeel van een grote Turkse zorgmultinational, die vooral in Oost-Europa eigenaar is van een groot aantal ziekenhuizen. Sinds 2017 is Acibadem ook in Nederland actief. Acibadem groeit sterk. Dit komt mede door een mediacampagne om de naamsbekendheid te vergroten.

In Nederland had Acibadem in 2024 een omzet van ruim €61 miljoen. De winst bedroeg €4,3 miljoen. Een rendement van 7%. Dat is hoger dan het gemiddeld rendement van ziekenhuizen. Maar ziekenhuizen geven jaarlijks zo’n €33 miljard uit. De NVZ ziet een organisatie die slechts 0,18% van de totale ziekenhuiszorg voor haar rekening neemt als een bedreiging voor de solidariteit in het zorgstelsel en het voortbestaan van ziekenhuizen. Dat is een absurde voorstelling van zaken. Het is alsof Albert Heijn moord en brand schreeuwt dat haar voorbestaan in gevaar komt omdat de groenteman op de hoek de bloemkool in de aanbieding heeft gedaan.

In de brandbrief van de NVZ wordt beweerd dat ‘Achter veel zbc’s zitten private equity-partijen’. Het klopt dat Acibadem onderdeel is van een Turkse investeringsmaatschappij. Net zoals bijvoorbeeld de Bergman kliniek. Bergman Clinics, een privékliniek die eveneens gespecialiseerd is in orthopedie, is eigendom van de Zweeds-Duitse investeringsmaatschappij Triton. De bewering van de NVZ dat veel privéklinieken eigendom zijn van private equity-partijen is onzin. EY Consulting heeft vorig jaar op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid het aantal private equity-instellingen in de zorg in kaart gebracht. Hieruit bleek dat er welgeteld 8 klinieken zijn die eigendom zijn van private equity-partijen. Dat is 3,75% van het totaal aantal instellingen waar medisch-specialistische zorg wordt geleverd.

In de brandbrief wordt ook beweerd dat zbc’s een op winst gericht verdienmodel hebben en dat daardoor publiek zorggeld wegvloeit, ‘ook naar buitenlandse aandeelhouders’. Dit is maar deels waar. Acibadem had in 2024 wel een relatief hoge winstgevendheid, maar het winstpercentage van Bergman Clinics bedroeg in 2024 1,9% en dat is vergelijkbaar met de winstgevendheid van een gemiddeld ziekenhuis in Nederland.

Hand in eigen boezem

Als de NVZ haar huiswerk goed had gedaan, had ze kunnen zien dat de winst die Acibadem in 2024 maakte niet werd uitgekeerd aan aandeelhouders maar toegevoegd aan de reserves. Hier lekte dus geen zorgggeld weg naar ‘buitenlandse aandeelhouders’. Bij Bergman Clinics werd wel 86% van de winst uitgekeerd aan aandeelhouders, 14% werd toegevoegd aan de reserves.

De NVZ zou ook de hand in eigen boezem moeten steken. In veel ziekenhuizen werken de medisch specialisten in een maatschap en hebben – in de woorden van de NVZ – een op winst gericht verdienmodel. Bij Bergman Clinics werken de medisch specialisten daarentegen in loondienst.

Winstuitkeringsverbod is in strijd met Europese regels

In de brandbrief roept de NVZ de minister op een winstuitkeringsverbod in te stellen. Echter, in oktober heeft de Raad van State geoordeeld dat een winstuitkeringsverbod in strijd is met de Europese wetgeving over het vrij verkeer van kapitaal. Dit betekent dat het winstuitkeringsverbod dat nu nog geldt voor ziekenhuizen, in de toekomst waarschijnlijk zal verdwijnen en dat er commerciële ziekenhuizen toegelaten worden tot de markt. De NVZ wil dat de minister ingaat tegen de Europese regels over het vrij verkeer van kapitaal.

In de brandbrief staan nog meer hele en halve onwaarheden. Zo wordt beweerd dat privéklinieken gebruik maken van ‘een royale regeling voor niet gecontracteerde zorg’. Veel privéklinieken, waaronder Bergman Clinics, hebben gewoon een contract met de zorgverzekeraars. Wel zijn de tarieven die privéklinieken krijgen meestal lager dan de tarieven die de reguliere ziekenhuizen ontvangen. Zorgverzekeraars betalen privéklinieken lagere tarieven omdat ze minder bureaucratie en overhead-kosten hebben en zij vaak de relatief eenvoudige patiënten behandelen waarbij het risico op complicaties en extra behandeling lager is.

Acibadem heeft met sommige zorgverzekeraars wel een contract maar met andere niet. Als een privékliniek geen contract heeft is de vergoeding meestal 65-85% van het gangbare tarief. Een stuk minder dus dan de ziekenhuizen krijgen.

Voor patiënten zijn er ook hindernissen. Zij moeten de kosten van hun behandeling zelf aan de zorgaanbieder betalen. Voor een ingrijpende behandeling kunnen die flink oplopen. De rekening die ze van de kliniek ontvangen moeten ze opsturen naar hun zorgverzekeraar. Die vergoedt dan – afhankelijk van de polis – een deel van de kosten. Dit bedrag plus het eigen risico moeten patiënten dan zelf weer overmaken naar de kliniek. Het resterende bedrag wordt door de kliniek meestal kwijtgescholden. Al met al is dit omslachtig voor de patiënt en kun je de vergoeding moeilijk – zoals de NVZ doet – royaal noemen.

Het is de NVZ een doorn in het oog dat privéklinieken zich vooral richten op laagcomplexe zorg voor patiënten met slechts een kleine kans op complicaties. De reden hiervoor is dat privéklinieken geen intensive care-bedden hebben en daarom geen hoogrisico-patiënten mogen behandelen. Volgens de brandbrief verdwijnt daardoor ‘deze zorg in toenemende mate uit ziekenhuizen, blijft vooral de complexe zorg over en neemt de druk op de acute zorg toe’. Dat laatste is onzin. Doordat ziekenhuizen vooral de complexe gevallen behandelen, komen er niet meer patiënten bij de acute zorg terecht dan anders. Omgekeerd kun je de vraag stellen of laagrisico-patiënten wel zo nodig in dure ziekenhuizen behandeld moeten worden: het is vaak efficiënter om dat in goedkopere zbc’s te doen.

Een grote bron van ergenis van de ziekenhuizen is dat privéklinieken schaars zorgpersoneel weglokken. Privéklinieken bieden vaak hogere salarissen en betere werkomstandigheden. Omdat privéklinieken meestal alleen tijdens kantooruren open zijn, hoeven verpleegkundigen geen avond-, nacht- en weekenddiensten te doen, zoals in de ziekenhuizen. ‘De krapte op de arbeidsmarkt wordt hierdoor nog nijpender voor ziekenhuizen’, aldus de brandbrief.

Dit is een vreemd verwijt, dat ook niet klopt. Verpleegkundigen zouden toch zelf moeten kunnen beslissen waar ze willen werken. Sommige verpleegkundigen willen geen avond-, nacht- of weekenddiensten doen of kunnen dat vanwege hun thuissituatie niet. Als deze verpleegkundigen hiertoe wel gedwongen worden, kiezen ze er vaak voor om de zorg te verlaten. De privéklinieken met hun vaste werktijden zorgen er juist voor dat meer verpleegkundigen voor de zorg behouden blijven.

Kamerleden, wees waakzaam!

In de brandbrief worden niet de positieve kanten van privéklinieken genoemd. Ze hebben vaak korte wachttijden en helpen om de wachtlijsten bij ziekenhuizen te bekorten. Ziekenhuizen krijgen zo meer tijd om patiënten met complexe aandoeningen te behandelen. De focus op efficiënte planbare zorg is ook een bron van inspiratie. Onder andere Gelre-ziekenhuizen en het Zuyderland-ziekenhuis trachten de succesvolle aanpak bij Bergman Clinics en Acibadem te kopiëren en richten een van hun locaties in als een focuskliniek voor planbare zorg. Hierdoor wordt de efficiency verbeterd en worden de wachttijden enorm bekort.

De NVZ wil vooral meer geld en minder concurrentie. Hiervoor moeten de privéklinieken zo veel mogelijk buiten de deur gehouden worden. Dat mag een belangengroep proberen, maar dat moet niet worden beloond. De NVZ-lobbygroep heeft al een succesje geboekt, want een meerderheid in de Tweede Kamer van D66, PVV, GroenLinks-PvdA en CDA wil een debat over de brandbrief. Het is te hopen dat Kamerleden de hele en halve onwaarheden van de NVZ niet klakkeloos overnemen.

Wynia’s Week verschijnt 156 keer per jaar en wordt volledig mogelijk gemaakt door de donateurs. Doet u mee, ook straks in het nieuwe jaar? Doneren kan zo. Hartelijk dank! 

Donateurs kunnen ook reageren op recente artikelen, video’s en podcasts en ter publicatie in Wynia’s Week aanbieden. Stuur uw publicabele reacties aan reacties@wyniasweek.nl. Vergeet niet uw naam en woonplaats te vermelden (en, alleen voor de redactie: telefoonnummer en adres). Niet korter dan 50 woorden, niet langer dan 150 woorden. Welkom!

Het bericht Ziekenhuislobby grossiert in hele en halve onwaarheden over privéklinieken in zijn jacht op meer geld en minder concurrentie verscheen eerst op Wynia's Week.

Nou trekt het kabinet zich er verder weinig van aan dat het geld op is. Om ‘zorgmijden vanwege financiële redenen’ en een ‘harde tweedeling’ tussen mensen voor wie zorg beschikbaar is en zij die de weg niet kennen, geeft het kabinet 4,3 miljard euro uit om het eigen risico te verlagen. Dat er geen hard bewijs is dat patiënten op grote schaal vanwege financiële redenen zorg mijden en het grootste deel van de verlaging van het eigen risico terecht komt bij patiënten die dat helemaal niet nodig hebben, maakt voor het kabinet niet uit.

Hogere premie

De ‘harde tweedeling’ waar het kabinet het over heeft zit overigens vooral in de langdurige zorg waar ouderen met hogere inkomens de wachtlijsten in de verpleeghuiszorg omzeilen door voor een particulier verpleeghuis te kiezen. Daar heeft het eigen risico, dat al jaren is bevroren en dus door de inflatie in reële termen al steeds lager wordt, weinig mee te maken.

Het grootste deel van de kosten van de verlaging van het eigen risico komt voor rekening van de burger. Hierdoor zou de premie wel eens met 300 euro per jaar omhoog kunnen gaan. Dit komt bovenop de ongeveer 120 euro waarmee de premie toch al omhoog gaat vanwege de inflatie, de vergoeding van nieuwe medische verrichtingen en de vergrijzing. Het zal voor veel burgers wel even slikken zijn als ze in 2027 plotseling 35 euro per maand meer voor hun zorgverzekering moeten gaan betalen.

Dat de verlaging van het eigen risico zo duur uitvalt, komt doordat het kabinet verwacht dat deze verlaging tot veel onnodig extra zorggebruik gaat leiden. Door de verlaging van het eigen risico zullen de wachtlijsten oplopen. Of de patiënt daar zo veel mee geholpen is, is de vraag. Voor de oplopende wachtlijsten wil het kabinet inzetten op triage. De triage-medewerker moet ervoor zorgen dat de zorgvrager met de grootste urgentie als eerste van de wachtlijst wordt gehaald. Triage is een duur woord voor meer bureaucratie in de zorg: iemand die geen zorg levert maar alleen bepaalt of en wanneer je een arts te zien krijgt.

Een van de tegenstrijdigheden in het regeerprogramma is dat de gevolgen van de verlaging van het eigen risico worden opgevangen door meer bureaucratie, terwijl verlaging van de administratieve lastendruk juist het speerpunt van het beleid van minister Fleur Agema van Volksgezondheid is. In 2030 zou de administratieve lastendruk gehalveerd moeten zijn.

Zorgsector leeft nog in de tijd van de fax

Ze denkt dat dit kan worden bereikt door toepassing van ‘artificial intelligence’ (AI) in de zorg. Dit is haar naar verluidt ingefluisterd door Maurice de Hond. Artsen en verpleegkundigen hoeven in de toekomst geen formulieren meer in te vullen en verslagen te schrijven, dat doet ChatGPT en andere toepassingen van ‘generatieve intelligentie’ voor ze. Of dat ook zal gebeuren is de vraag.

Maurice de Hond denkt dat dit binnen een paar maanden geregeld kan zijn, maar hij zit er in zijn voorspellingen wel vaker naast. Twee jaar geleden werd voor de zorgsector nog een subsidieregeling in het leven geroepen waarbij zorgverleners geld kunnen krijgen om de fax niet langer te gebruiken als communicatiemiddel. In een sector die nog leeft in de tijd van de fax is de overgang naar ChatGPT wel een heel grote stap.

Tweederangs artsen

Zo zitten er wel meer tegenstrijdigheden in de zorgparagraaf van het regeerprogramma. Zoals over de streekziekenhuizen. In het hoofdlijnenakkoord stond daarover: ‘De insteek wordt dat streekziekenhuizen behouden blijven’. Uit het regeerprogramma wordt nu een beetje duidelijk hoe het kabinet dit wil bereiken. De grote ziekenhuizen gaan de streekziekenhuizen helpen. In het regeerprogramma staat vrij gedetailleerd uitgelegd dat een patiënt in een streekziekenhuis een relatie opbouwt met een specialist. Maar als een complexe operatie nodig is, dan gaat de patiënt van het streekziekenhuis naar een hooggespecialiseerde ziekenhuis. Zodra het mogelijk is, wordt de patiënt weer teruggebracht naar het streekziekenhuis waar de eigen specialist de zorg overneemt.

Dit heen en weer gereis met de patiënt lijkt me niet goed voor de patiënt en leidt tot een hoop extra kosten voor de zorg. Naast het vervoer met de ambulance dat dit met zich meebrengt, leidt het er ook toe dat medisch specialisten in streekziekenhuizen een soort tweederangs artsen worden. De arts in het grote gespecialiseerde ziekenhuis doet de moeilijke behandeling, de arts in het streekziekenhuis mag, ietwat gechargeerd, alleen nog de hand van de patiënt vasthouden.

Streekziekenhuizen worden het verlengstuk, een dependance, van de gespecialiseerde academische en topklinische ziekenhuizen. Dat is wel wat anders dan ‘behoud van streekziekenhuizen’ dat in het hoofdlijnenakkoord werd beloofd. Dit plan van het kabinet leidt niet tot het behoud van het streekziekenhuis maar maakt ze alleen nog maar meer afhankelijk van de grote topklinische en academische ziekenhuizen. De zelfstandigheid van de streekziekenhuizen wordt er verder door bedreigd.

Iets vergelijkbaars geldt voor de verandering in de bekostiging van de acute zorg. In plaats van een vergoeding per patiënt wil het kabinet-Schoof ziekenhuizen hiervoor een vast budget geven. Dit is vooral voordelig voor grote ziekenhuizen met een grote spoedeisende hulpafdeling. Het gevaar is ook dat ze met het geld voor de acute zorg de planbare zorg gaan subsidiëren en zo de kleine streekziekenhuizen die het vooral van deze laagcomplexe zorg moeten hebben verder uit de markt duwen. Het regeerprogramma versterkt de dominantie positie van de academische en topklinische ziekenhuizen en zijn een ‘kiss of death’ voor de streekziekenhuizen.

Met voorbedachte rade gewacht tot 2027

Tot slot nog even over het paradepaardje van de coalitie in de zorg, de verlaging van het eigen risico. Deze verlaging gaat pas in 2027 in. Waarom zo lang gewacht? Het is mogelijk om dit al per 1 januari aanstaande in te laten gaan, maar daar hebben de coalitiepartijen niet voor gekozen. Waarom niet? De kans is groot dat ver voordat de verlaging van het eigen risico gerealiseerd zou moeten zijn, het kabinet-Schoof al is gevallen. En als het kabinet is gevallen, ligt de invoering van de verlaging van het eigen risico stil. Dat zal voor sommige coalitiepartijen precies de bedoeling zijn geweest toen ze afspraken deze verlaging pas in 2027 te laten ingaan.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.    

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine drie keer per week verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!  

Het bericht Regeerprogramma Schoof is een ‘kiss of death’ voor de streekziekenhuizen verscheen eerst op Wynia's Week.

Als tweede probleem noemden de auteurs het achterblijven van de ICT-infrastructuur in de zorgsector. We weten het allemaal: na ieder bezoek aan huisarts of specialist zijn er verplichte formulieren en rapportages in te vullen. En dat gebeurt nog goeddeels met twee tot tien vingers op de computer of – onleesbaar – met de hand. Iedere week lezen we wel ergens de klaagzang van een medicus of psycholoog dat 30 procent van de tijd opgaat aan rapportages. Als die 30 procent kan slinken tot 10 procent, is dat een enorme winst.

Artsen, psychologen, verpleegkundigen, medisch specialisten, thuiszorgmedewerkers: ze kunnen allemaal gemiddeld drie keer zo snel spreken als schrijven. Dus winnen ze anderhalf uur per werkdag door hun verslagen, dossiers en werkoverzichten in te spreken. En dat kan, ook in Nederland.

Optimisme dankzij de beurs

Microsoft-dochter Nuance is gestart met Nederlandse spraak-software. Informatie-manager Harm Wesseling is een versie van ‘Dragon Medical One’ aan het installeren bij het Medisch Centrum Leeuwarden (in het Nederlands; straks misschien ook nog in het Fries!). Blijkens een eerste enquête onder zijn specialisten is 75 procent tevreden met de tijdwinst. De medische termen worden al heel goed opgepikt; meer training van de software is nog nodig voor het gewone Nederlands, maar daar kan ArtificiaI Intelligence (AI) bij helpen.

Waarom durf ik als ondeskundige econoom zo optimistisch te zijn over spraaksoftware? (Voor de goede orde: deze column is uitsluitend gebaseerd op eigen research; ik heb nooit contact gehad met Microsoft of met het Medisch Centrum Leeuwarden). Mijn optimisme komt van de beurs.

Aandelenkoersen zijn vorig jaar onverwacht mooi gestegen, maar vooral door een explosie van de koersen van de ‘Magnificant Seven’, de grootste Amerikaanse IT bedrijven. De koers van Microsoft, eigenaar van Nuance, heeft de laatste twaalf maanden 64 procent gewonnen. Experts die ik lees, zijn enthousiast over de kansen van AI, en maken soms de vergelijking met de jaren twintig van de vorige eeuw, toen de elektrificatie in de (auto)-industrie een enorme vooruitgang bracht in de productiviteit en dus in de omzet van de innoverende ondernemingen.

Microsoft heeft met de Nederlandstalige uitrol van Dragon Medical One nog een weg te gaan, maar concurrenten gaan ook die markt op en succes lijkt alleen een kwestie van tijd. 750 jaar geleden dicteerde Thomas van Aquino zijn Summa Theologica want ook de heilige Thomas kon sneller denken dan schrijven. Thomas kon zelfs twee teksten te gelijk dicteren, en wordt wel afgebeeld met twee scribenten links en rechts van zijn zetel.

Wie niet zo gezegend is, kan beter één verslag te gelijk inspreken maar wint dan nog steeds anderhalf uur per dag is voor patiëntenzorg. En neem maar aan dat de werkvreugde ook stijgt met meer tijd voor het eigenlijke werk en minder tijd voor de verslaglegging.

Reden genoeg tot optimisme om zo een van de meest pijnlijke knelpunten in onze maatschappij flink aan te pakken. Maar voor grootscheepse invoering is de overheid onmisbaar, en dan huiveren de burgers: implementatie en risicomanagement zijn moeilijk en nog eens extra lastig in de zorgsector.

Zelfs Philips faalde bij risicomanagement

Denk aan Philips met de Apneu-tragedie. Een multinational met zoveel ervaring die kennelijk faalt bij risicomanagement. Als vroeger een broodrooster of een Senseo-koffiezetter nog niet perfect was, kon Philips het volgende jaar een verbeterd model in de markt zetten en het oude model dumpen. Nu was Philips er kennelijk nog niet in geslaagd om de cultuur van het risicomanagement om te zetten naar wat vereist is in de medische sector.

En bij de overheid denken we met verdriet terug aan het risicomanagement tijdens corona: misslagen van het RIVM met een blind oog voor de verzorgingshuizen, en een jaar later de tragische fout om de scholen niet in de herfst van 2021 te heropenen met betere ventilatie.

Implementatie van nieuwe IT is ook lastig, maar lijkt nog extra moeilijk bij de overheid. Vlotte praters genoeg in Den Haag en ook genoeg geld om dure consultants te betalen. Maar de overheid vergeet dat consultants (hopelijk) verstand hebben van concepties, maar meestal weer vertrekken voordat de implementatie van de grond komt. Dat is ook logisch: consultants verdienen geld door hun ideeën van klant één mooi te herpakken en dan opnieuw te verkopen aan klanten twee, drie en vier. Implementatie hangt veel meer af van de specifieke voorgeschiedenis bij de klant en die is bij de overheid iedere keer anders en politiek ingewikkeld.

Beleidsmedewerkers zonder de vereiste vakkennis

Bovendien moeten de ambtenaren en de directeuren van de uitvoeringsorganisaties bij de overheid om politieke redenen wel beweren dat zij die implementatie heel goed zelf kunnen uitvoeren. Er wordt toch al zo veel geld uitgegeven aan consultants.

Ik keek bij Nederlands oudste universiteit – waar ik zelf wiskunde studeerde bij de fantastische professor Jaap Murre – naar de opleiding bestuurskunde die de honderden ‘beleidsmedewerkers’ opleidt voor Den Haag. Al eerder is geklaagd dat die beleidsmedewerkers natuurkundige en meteorologische vakkennis missen, maar wel voortdurend de klimaatministers adviseren.

U kunt zeggen: laten ministers dan luisteren naar natuurkundigen in plaats van naar beleidsmedewerkers. Maar bij de implementatie van nieuwe IT is de situatie nog gevaarlijker, want de beleidsmedewerkers zullen met jeugdig enthousiasme beweren dat ze daar natuurlijk zelf voor hebben geleerd. Was dat maar zo.

Kijkend naar het curriculum is er bij bestuurskunde in de drie jaar studie slechts één vak ‘implementatie’ en dat wordt gegeven door een controller. Die heeft over implementatie alleen in 2018 een artikel gepubliceerd in het Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie. En dat was niet meer dan een uitgewerkte enquête onder gemeenteambtenaren en raadsleden. Dan maar hopen dat de beleidsmedewerkers de nederigheid hebben om de ministers te adviseren een aantal zeer ervaren implementatiemanagers aan te trekken met ervaring in het bedrijfsleven.

In Wynia’s Week is al eerder geschreven over de personeelstekorten in de zorgsector en het mogelijk aantrekken van verpleegkundigen uit Indonesië of de Filippijnen. De regeringen in Oost-Azië zijn er vóór, want er komen daar meer opleidingen wanneer afgestudeerde verpleegkundigen drie jaar in het Westen kunnen verdienen. Maar de vakbonden in Nederland zijn heel huiverig.

Gelukkig kan ‘spreken in plaats van schrijven’ voor de hele zorgsector níet controversieel zijn, want het maakt alle gebruikers productiever. Hopelijk is het voorbeeld uit Leeuwarden voldoende om ambtenaren en ministers aan het werk te zetten. Kans op grote opdrachten zal Nuance (en concurrenten) aansporen tot extra investeringen, ook in relatie tot het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier). De ambtenaren moet nu eens wél buitenlandse ervaringen gebruiken voor het risicomanagement, en beproefde managers aanstellen voor de  implementatie.

Er is haast

Tot slot: er is haast te maken met betere IT in de zorg, zoals trouwens al beloofd in het Zorgakkoord. We weten het: ouderen lijden op de wachtlijsten, jongeren krijgen vaak te laat mentale hulp en het personeel in de zorg staat onder druk en meldt zich ieder jaar vaker ziek. Ik zie daarom volop kansen voor een snelle uitrol vanuit Leeuwarden naar heel Nederland.

Eduard Bomhoff is oud-hoogleraar economie aan de EUR, Nyenrode en Monash University. In 2002 was hij vicepremier in het eerste kabinet-Balkenende.   

Het zijn de donateurs die Wynia’s Week mogelijk maken. Doet u al mee? Doneren kan op verschillende manieren. Kijk HIER. Hartelijk dank!    

Het bericht De personeelskrapte in de zorg is niet hopeloos: spraaksoftware biedt uitkomst verscheen eerst op Wynia's Week.

Naarmate de premies stijgen gaan verzekerden steeds meer op zoek naar de goedkoopste polis. Zorgverzekeraars spelen daar op in door steeds minder dure restitutiepolissen en steeds meer goedkopere budgetpolissen aan te bieden. De vrijheid om zelf je zorgverzekering te kiezen en over te stappen naar een andere zorgverzekeraar als die een beter aanbod heeft, is de kern van de marktwerking in de zorg. Bij de invoering van de zorgverzekeringswet in 2006 werd veel belang gehecht aan deze keuzevrijheid. Mondige burgers willen zelf hun zorgverzekering en hun zorgverlener kiezen en niet worden verplicht te accepteren wat de overheid of de zorgaanbieder voor hun heeft bedacht. Marktwerking als middel tegen paternalistische overheidsbemoeienis.

De zorgverzekeringswet heeft het zorgstelsel eerlijker en rechtvaardiger gemaakt. Met de invoering van de basispolis werd het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekering afgeschaft. Het stelsel waarbij werknemers met lagere inkomens verplicht in het ziekenfonds zaten en de hogere inkomens en de zelfstandigen zelf mochten bepalen of ze een zorgverzekering wilden afsluiten, werd vervangen door de verplichte basisverzekering voor iedereen. Arm en rijk dezelfde zorgverzekering.

Zelfs de SP was indertijd blij met de zorgverzekeringswet

Sinds de invoering van de zorgverzekeringswet is het aantal onverzekerden sterk afgenomen. Ook zijn er geen mensen meer die bijvoorbeeld de kosten van de huisarts niet meeverzekerd hebben. Gezinnen met kinderen die vroeger voor elk kind afzonderlijk een particuliere verzekering moesten afsluiten zijn door de zorgverzekeringswet, waarbij kinderen gratis meeverzekerd zijn, een stuk beter af. Het klassenonderscheid in de behandeling van patiënten bij de huisarts en in het ziekenhuis is door de zorgverzekeringswet helemaal verdwenen.

Hoe vreemd het nu ook mag klinken, zelfs de SP was indertijd blij met de zorgverzekeringswet: ‘Natuurlijk is het een uitstekende ontwikkeling dat er een zorgverzekering voor iedereen komt’, zei huisarts en toenmalig Eerste Kamerlid voor de SP Tineke Slagter bij de invoering ervan.

Ondanks deze grote voordelen zijn veel artsen en zorginstellingen faliekant tegen de marktwerking in de zorg. Een vaak gehoord verwijt in die kringen is dat marktwerking samenwerking in de weg staat. Die beeldvorming is onjuist. Samenwerking mag, als het maar in het belang is van de patiënt en het de kwaliteit van de zorg beter maakt of in het belang is van verzekerden doordat het kosten bespaart.

Wat niet is toegestaan is dat door samenwerking tussen zorginstellingen de zorg duurder wordt en de kwaliteit achteruit gaat. Onderzoek van de Autoriteit Consument en Markt laat bijvoorbeeld zien dat ziekenhuisfusies de zorg duurder hebben gemaakt en de kwaliteit van de zorg er niet door is verbeterd. De ziekenhuisfusies zijn dus niet in het belang van de patiënten en de verzekerden geweest. Dat de afgelopen dertig jaar toch veel ziekenhuizen zijn gefuseerd, komt vooral door dat ziekenhuizen er uitstekend in zijn geslaagd voor zichzelf te lobbyen. De grote macht van lobbyisten is een groter probleem in de zorg dan de marktwerking.

Door voortdurend de marktwerking de schuld te geven van de problemen in de zorg, hebben belangengroepen in de zorg wel bereikt dat een groot aantal mensen inmiddels zegt terug te willen naar het ziekenfonds. ‘Ik mis ook het ziekenfonds. Maar dat is allemaal rechts beleid geweest’, tekende een Volkskrant-verslaggever een paar weken geleden op uit de mond van een hoogopgeleide spreker tijdens een Rotterdamse debatavond met voor- en tegenstanders van Wilders.

Het verlangen naar het ziekenfonds is wijdverspreid. Niet alleen onder praktisch opgeleiden. BBB, SP en de PvdA willen op een of andere manier het ziekenfonds terug. Zelfs bij een linkse partij voor hogere inkomens als de Partij voor de Dieren (PvdD) stond de terugkeer van het ziekenfonds in het verkiezingsprogramma. Een lezerspeiling van De Telegraaf vorig jaar gaf aan dat de meeste reageerders het ziekenfonds terug willen.

De laagste inkomens betalen nu minder

Waarom wordt terugverlangd naar het ziekenfonds is niet altijd helder. Bij politici speelt een belangrijke rol dat zij zelf meer macht willen in de zorg. Meer grip van politici maakt de zorg zeker niet beter of goedkoper. Daar zorgen de lobbygroepen wel voor. Burgers zijn zeker niet beter af met het ziekenfonds.

In 2005, het laatste jaar voor invoering van de zorgverzekeringswet, was de ziekenfondspremie gemiddeld ruim 31 euro per maand. Als we rekening houden met de inflatie zou dat in 2022 bijna 41 euro zijn geweest. De werkelijke premie was vorig jaar ruim drie keer zo hoog: in 2022 was de gemiddelde zorgpremie 128 euro per maand.

Echter bij het ziekenfonds was er geen zorgtoeslag om de laagste inkomens te compenseren voor de zorgpremie. De maximale zorgtoeslag voor een alleenstaande was vorig jaar 111 euro per maand. Netto betalen mensen met de laagste inkomens dus 17 euro per maand. Een stuk minder dan ze voor het ziekenfonds betaalden. Toegegeven dat geldt voor mensen die gezond zijn en geen zorgkosten maken. Als je het eigen risico volledig opmaakt, kost je dat 32 euro per maand. Opgeteld bij de nettopremie is dat 49 euro. Voor de laagste inkomens is dat niet veel meer dan de ziekenfondspremie ooit was.

Als een stap op weg naar herinvoering van het ziekenfonds, wil een grote meerderheid van de Tweede Kamer – SP, PvdD, GoenLinks-PvdA, Denk, PVV en BBB – het eigen risico afschaffen. Een motie hierover van de SP en de PvdD werd tijdens het verkiezingsdebat deze week aangenomen. Of deze motie ooit zal worden uitgevoerd is twijfelachtig. De motie wordt door de indieners verkocht als een maatregel om de bestaanszekerheid te vergroten. Dit is klinkklare onzin.

Het gemiddelde bedrag dat een verzekerde aan eigen risico betaalt is 232 euro per jaar, ofwel bijna 20 euro per maand. Als het eigen risico wordt afgeschaft, moet de premie met 20 euro per maand omhoog om het gat te dekken. Het effect op de bestaanszekerheid is dus gemiddeld genomen nihil. Wel gaan mensen die minder dan 232 euro aan zorgkosten maken er op achteruit, terwijl mensen die jaarlijks meer kosten maken er wat op vooruit gaan door de afschaffing van het eigen risico.

Echter, zonder het eigen risico is er geen financiële rem meer op het zorggebruik. Het Centraal Planbureau verwacht dat door afschaffing van het eigen risico de zorgkosten met 2,1 miljard euro toenemen. Dat zou betekenen dat de zorgpremie met nog eens 6 euro per maand zou stijgen. Kortom, afschaffing van het eigen risico heeft geen enkel positief effect op de bestaanszekerheid.

Het ziekenfondsstelsel was berucht om de lange wachtlijsten

Een terugkeer van het ziekenfonds helpt ook niet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Het ziekenfondsstelsel was vooral berucht om de lange wachtlijsten. Toen de overheid het in de zorg voor het zeggen had, was de ontevredenheid hierover groot. Of in de woorden van de grootste criticaster van het zorgstelsel aan het eind van de vorige eeuw, Pim Fortuyn, in zijn boek De puinhopen van acht jaar paars ruim twintig jaar geleden: ‘Acht jaar wachtlijsten, dat is het resultaat van acht jaar paars beleid in de (gezondheids)zorg. (-) Basis van deze verantwoordelijkheidsmijdende cultuur is het Poldermodel, een soort moesjarawa-systeem waarin men net zo lang met elkaar praat tot men het min of meer eens is en de verantwoordelijkheden zijn verdampt. Daarna hebben we ‘met zijn allen’ gedaan en is niemand meer aan te spreken op de resultaten daarvan en dus ook niet op falend beleid.” De marktwerking in de zorg is vooral een reactie op dit falend overheidsbeleid geweest.

Met de invoering van de marktwerking in de zorg zijn de wachtlijsten grotendeels verdwenen. De kwaliteit van de zorg is omhoog gegaan. Het aantal onverzekerden is drastisch afgenomen en het klassenonderscheid in de zorg is verdwenen. Lagere inkomens betalen ook nauwelijks meer voor de zorg dan bij het ziekenfonds. De marktwerking heeft de zorg beter gemaakt.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week.  

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine 104 keer per jaar verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank! 

Het bericht Wie heimwee heeft naar het ziekenfonds lijdt aan een slecht geheugen verscheen eerst op Wynia's Week.

Als we verder teruggaan zijn deze aantallen nog groter. Veel middelgrote steden zijn de afgelopen decennia ‘hun’ ziekenhuis kwijtgeraakt. Inmiddels zijn er ook grote steden waar ziekenhuisfuncties verdwijnen. Een recent voorbeeld is Zoetermeer, qua grootte (bijna 130.000 inwoners) de eenentwintigste gemeente in Nederland.

Geen 24/7 spoedeisende hulp meer in Zoetermeer

Het noodlijdende Langeland ziekenhuis in Zoetermeer is onlangs gefuseerd met het HagaZiekenhuis in Den Haag. Vanaf 1 juni heet het LangeLand Ziekenhuis daarom HagaZiekenhuis Zoetermeer. Het HagaZiekenhuis besloot tot een taakverdeling tussen de vestigingen in Den Haag en Zoetermeer. Voor Zoetermeer betekent dit dat de 24/7 spoedeisende hulp zal verdwijnen, evenals de IC bedden.

Het HagaZiekenhuis heeft ook aangekondigd de acute verloskunde in Zoetermeer te willen sluiten. Het HagaZiekenhuis in Zoetermeer zal een centrum worden voor laagcomplexe planbare zorg. De vestiging in Zoetermeer zal zich vooral richten op orthopedische behandelingen. Ook voor bepaalde kankerbehandelingen kan men in de toekomst nog wel in Zoetermeer terecht.

Wat burgers en de gemeenteraad in Zoetermeer vooral steekt, is dat de spoedeisende hulp, de intensive care en de acute verloskunde verdwijnen. Kinderen die in het HagaZiekenhuis worden geboren zullen daardoor niet meer Zoetermeer als geboorteplaats in hun paspoort hebben staan.

In Gelderland gebeurt iets vergelijkbaars. De Gelre ziekenhuizen – een van de grotere ziekenhuizen in ons land met vestigingen in Apeldoorn en Zutphen – verkeert in grote financiële problemen. Daarom heeft het bestuur van het ziekenhuis besloten om de acute verloskunde en de 24/7 spoedeisende hulp in de vestiging Zutphen te sluiten en te concentreren in Apeldoorn. Het ziekenhuis in Zutphen zal, net als het ziekenhuis in Zoetermeer, een kliniek voor planbare zorg worden.

Een derde voorbeeld zijn de plannen van het Zuyderland ziekenhuis, eveneens een van de grotere ziekenhuizen, met vestigingen in Heerlen en Geleen. Het ziekenhuisgebouw in Heerlen is meer dan veertig jaar oud en aan nieuwbouw toe. In Geleen heeft Zuyderland een groot en modern ziekenhuisgebouw staan. Doordat ziekenhuisopnames steeds vaker vervangen worden door dagbehandeling – waarbij de patiënt ‘s ochtends komt en na een paar uur weer naar huis kan – poliklinische behandeling of de behandeling thuis wordt gedaan, zijn er minder ziekenhuisbedden nodig.

Het zorggebruik in Zuid-Limburg is ook veel hoger dan elders in Nederland. De zorgkosten per hoofd van de bevolking zijn in Heerlen meer dan een derde hoger dan gemiddeld. Om het hoge zorggebruik terug te dringen, willen de zorgverzekeraars dan ook het aantal ziekenhuisbedden reduceren.

De lokale bevolking protesteert

Het bestuur van Zuyderland overweegt daarom een heel beperkt nieuw ziekenhuis te bouwen in Heerlen. In Heerlen zou alleen een centrum voor dagbehandeling komen. Voor spoedeisende hulp en opname in het ziekenhuis zouden patiënten voortaan naar Geleen moeten.

Ook bij andere ziekenhuisorganisaties is in toenemende mate sprake van concentratie van acute zorg op één locatie en planbare zorg op een andere locatie. Ziekenhuizen hopen door deze concentratie kosten te besparen. Zorgverzekeraars steunen deze ontwikkeling.

Onder de lokale bevolking leidt deze taakverdeling en concentratie van ziekenhuisverrichtingen tot veel verzet. Dit verzet is het grootst in de gemeenten – zoals Zoetermeer, Zutphen en Heerlen – waar de spoedeisende hulp en beddencapaciteit uit het ziekenhuis verdwijnt. Inwoners die voor planbare zorg niet meer in het ziekenhuis in de eigen gemeente terecht kunnen, klagen minder.

Burgers identificeren ziekenhuizen vooral met bedden en acute zorg. Dit is opmerkelijk omdat planbare zorg en poliklinische en dagbehandeling een veel groter deel van de ziekenhuisbehandelingen in beslag nemen dan spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames.

Tweede Kamerleden reageren op de concentratie door vragen te stellen aan de minister. Leden van oppositiepartijen scharen zich achter de bezorgde en boze bewoners van gemeenten waar de acute zorg verdwijnt. Ze wekken daarbij vaak valse verwachtingen bij burgers door te zeggen dat de Tweede Kamer de plannen van ziekenhuizen kan tegenhouden.

Dat is niet zo. De steun van politieke partijen leidt er vrijwel nooit toe dat de plannen van ziekenhuisorganisaties worden gewijzigd. De minister en de Tweede Kamer gaan er niet over. Tot grote frustratie van burgers, gemeenteraadsleden, burgemeesters en wethouders.

Verder kijken dan alleen het belang van de ziekenhuisorganisatie

Maar ook in de zorg geldt: wie betaalt, bepaalt. Zorgverzekeraars betalen, dus hebben zij invloed op de besluiten die ziekenhuizen nemen. Gemeentes betalen niet voor ziekenhuizen, dus hebben zij geen invloed op de besluiten die ziekenhuisbesturen nemen. Ziekenhuizen zijn geen overheidsinstellingen, maar private – niet op winst gerichte – instellingen die uiteindelijk zelf over hun eigen bedrijfsvoering gaan.

Toch is wel reden om verder te kijken dan naar het belang van de ziekenhuisorganisatie zelf. Besluiten van ziekenhuizen over concentratie van zorg leiden namelijk elders tot extra kosten. Sluiting van de spoedeisende hulp op een locatie betekent dat ambulances verder moeten rijden om een patiënt naar het ziekenhuis te brengen. De kosten voor extra ambulances en ambulancepersoneel worden niet door het ziekenhuis maar door de zorgverzekeraars betaald.

Ook voor patiënten en hun naasten zijn er extra kosten door langere reistijden naar het ziekenhuis. Voor mensen die voor vervoer gebruik maken van Wmo-voorzieningen betekent dit dat ook gemeentes meer geld kwijt zijn aan vervoersvoorzieningen. Deze extra kosten worden door ziekenhuisbestuurders niet meegewogen bij hun beslissingen. De belasting- en premiebetaler draait voor deze kosten op.

Zorgverzekeraars zouden hier rekening mee moeten houden, maar zij zijn al lang blij als de kosten voor ziekenhuizen door de bezuinigingen minder hard groeien dan gedacht.

Concentratie van zorg vergroot ook het personeelstekort. Verpleegkundigen willen vaak een baan dichtbij huis, bijvoorbeeld vanwege de schooltijden van de kinderen of de openingstijden van de kinderopvang. Zij zoeken een andere baan als hun werk door de concentratie naar een andere locatie verplaatst wordt en ze verder moeten reizen.

Zorgverzekeraars zouden alle kosten en baten moeten meewegen bij de vraag of ze de plannen van ziekenhuizen voor concentratie van zorg steunen of niet. Hierbij zouden ook de kosten die voor rekening van patiënten of van bijvoorbeeld de gemeente komen meegewogen moeten worden. Dat gebeurt nu onvoldoende.

Zorgverzekeraars hebben draagvlak nodig

Zorgverzekeraars laten hun oor vaak hangen naar de belangen van ziekenhuizen, ook wanneer dat botst met de belangen van hun verzekerden. Zorgverzekeraars zouden ook aan hun verzekerden moeten uitleggen waarom ze plannen van ziekenhuizen voor concentratie van zorg al dan niet steunen. De legitimiteit van zorgverzekeraars staat en valt bij het draagvlak dat ze hebben onder hun verzekerden. Zorgverzekeraars hebben de plicht draagvlak te zoeken onder hun verzekerden voor de beslissingen die ze nemen.

Ziekenhuisbestuurders zouden er verder goed aan doen om eerst de grote problemen zoals het torenhoge ziekteverzuim en het grote verloop van personeel aan te pakken voordat ze zorg concentreren. Nu leidt concentratie van zorg vrijwel altijd tot onrust onder het personeel, een toename van het ziekteverzuim en het personeelsverloop. Concentratie van zorg vergroot daardoor de problemen eerder dan dat het problemen oplost. De verwachte besparingen van concentratie worden daardoor vrijwel nooit gerealiseerd.

Concentratie van zorg zou alleen mogelijk moeten zijn als het aantoonbaar tot betere kwaliteit zorg en vermindering van de wachtlijsten leidt. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen zouden de belangen van patiënten bij de concentratie van zorg centraal moeten stellen.  

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg.  

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine 104 keer per jaar verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank! 

Het bericht Steeds minder ziekenhuizen, maar wie praat nog over de belangen van patiënten? verscheen eerst op Wynia's Week.

Een recent voorbeeld kwam ik tegen in een interview in het vakblad Zorgvisie met de internist, voormalig ziekenhuisdirecteur en huidige bestuursvoorzitter van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) Marcel Levi. ‘Besluitvorming in de zorg is ingebakken zwakheid,’ was de kop boven het verhaal.

Het grootste probleem in de zorg, aldus Levi, is – jawel – het gebrek aan doorzettingsmacht: ‘Het maakt mij niet uit wie die doorzettingsmacht krijgt. Dat kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn of het Zorginstituut. Ik heb een lichte voorkeur voor de minister omdat dat democratisch gecontroleerd is,’ aldus Levi.

Nu leidt de doorzettingsmacht van de minister niet altijd tot een verstandig besluit. Bij de concentratie van de kinderhartchirurgie maakte D66-minister Ernst Kuipers van Volksgezondheid gebruik van zijn doorzettingsmacht. Tegen het advies van de NZa in en op basis van dubieuze argumenten besloot hij dat twee van de vier centra voor kinderhartchirurgie moeten sluiten. Het UMC Groningen werd op het laatste moment gespaard, niet vanwege de kwaliteit van zorg maar vanwege de aardbevingsschade.

De minister wil concentratie van zorg

De minister heeft doorzettingsmacht want hij gaat over de vergunning voor het uitvoeren van bijzondere medische verrichtingen zoals gecompliceerde kinderhartchirurgie. De minister gebruikt deze bevoegdheid om de vergunning in te trekken voor de kinderhartcentra in Leiden en Utrecht. Het UMC Leiden en het UMC Utrecht waren niet zo blij met zo veel doorzettingsmacht en spannen nu een rechtszaak aan tegen de minister.

De minister laat het er nu op aan komen of de rechter dit autoritaire leiderschap toestaat of niet. Ab Klink, in de jaren 2007-2010 een wijzere minister van Volksgezondheid, besloot destijds af te zien van het intrekken de vergunning voor het uitvoeren van hartklepoperaties toen zijn ambtenaren hem erop wezen dat de onderbouwing van een dergelijk besluit wankel was en de rechter het zou terugdraaien.

Ondertussen verschuift in de zorg steeds meer doorzettingsmacht naar schimmige clubjes die aan niemand verantwoording hoeven af te leggen. Minister Kuipers is een groot voorstander van concentratie van zorg. Niet elk ziekenhuis zou een volledig uitgeruste spoedeisende hulppost moeten hebben en alle vormen van kankerbehandeling moeten doen. Acute zorg en kankerbehandeling zou in een beperkt aantal ziekenhuizen geconcentreerd moeten worden.

Patiënten die bijvoorbeeld een ernstig ongeluk hebben gehad of een beroerte krijgen, zouden niet meer in de ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht moeten worden, maar naar het ziekenhuis waar deze patiënten het beste geholpen kunnen worden. Kankerpatiënten zouden ook niet meer naar het ziekenhuis in de buurt moeten gaan, maar naar het ziekenhuis in de regio waar ze zijn gespecialiseerd in deze behandeling.

Deze concentratie en taakverdeling moet worden gedaan door het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). Nederland telt elf van deze ROAZ-regio’s. In de ROAZ zitten vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, ambulancediensten, huisartsen, verloskundigen, geestelijke gezondheidszorg, de GGD en de zorgverzekeraars. Ze nemen vergaande besluiten over de ziekenhuiszorg. Ze bepalen of je straks nog wel in het ziekenhuis in jouw stad terecht kunt als je een beroerte krijgt of kanker. Daardoor hebben ze grote invloed op de levensvatbaarheid van het ziekenhuis in de regio.

Deze ROAZ onttrekken zich echter aan elke vorm van controle of toezicht. De minister van Volksgezondheid wordt democratisch gecontroleerd, zoals Marcel Levi zegt. Ziekenhuizen hebben een Raad van Toezicht en staan onder toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de NZa. Ziekenhuizen en andere zorginstellingen hebben ook nog te maken met de tucht van de markt.

Als zij slechte kwaliteit zorg leveren, zoals bijvoorbeeld het geval was bij het Slotervaartziekenhuis (Amsterdam) en het Ruwaard van Putten Ziekenhuis (Spijkenisse), lopen patiënten weg en gaat het ziekenhuis failliet. Op de ROAZ houdt niemand toezicht, ondanks dat daar steeds meer macht naartoe gaat.

Streekziekenhuizen zijn het slachtoffer

Voor bestuurders van academische en grote topklinische ziekenhuizen is dat geen enkel probleem. Zij zien deze overlegorganen vooral als een middel om hun eigen macht uit te breiden. Dit gaat ten koste van de kleinere streekziekenhuizen. Typerend is wat voormalig bestuurder van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, Marcel Levi, daarover zegt: ‘Ik zie in mijn regio dat Mark Kramer (bestuurder van het Amsterdam UMC) een heel eind komt met afspraken voor betere acute en oncologische zorg.

Maar hij loopt op een gegeven moment tegen de barrières van het systeem aan. (-) Dat komt doordat een of andere instelling bij Alkmaar weigert om mee te werken aan een klein onderdeeltje van het regioplan. Vervolgens ligt het eindeloos stil.’ U begrijpt het al: ook hier is behoefte aan doorzettingsmacht om de streekziekenhuizen te dwingen om de plannen van de grote ziekenhuizen te accepteren.

In de zorg is vrijwel iedereen voorstander van doorzettingsmacht, behalve als het eigenbelang in het geding is. Doorzettingsmacht is vooral bedoeld om anderen te dwingen.

Naast autoritair leiderschap heeft de zorg ook te lijden onder een gezondheidspolitie die van alles wil verbieden. Een rookverbod in restaurants en openbare gebouwen kan ik begrijpen. Andere verboden zijn minder logisch. Zo zijn er veel voorstanders van een winstverbod in de zorg. Niet alleen linkse partijen, maar zelfs een liberale krant als NRC Handelsblad pleit daarvoor.

De laatste maanden zijn er veel negatieve berichten over huisartsenketens als Co-Med en Centric Health. Deze ketens kopen praktijken van huisartsen die willen stoppen. Door administratieve processen te standaardiseren willen ze huisartsen werk uit handen nemen en kosten besparen. Hiermee denken ze winst te kunnen maken. Maar het lukt deze ketens vaak niet om voldoende huisartsen voor hun praktijken te vinden. Het gevolg is dat de kwaliteit van zorg beneden de maat is.

‘Besteed de huisarts en de patiënt niet uit aan de markt,’ was de kop boven het hoofdredactioneel commentaar in de NRC, anderhalve week geleden. Het commentaar was een pleidooi om ‘commerciële ketens’ als Co-Med en Centric Health te verbieden. Maar zo’n verbod lost het huisartsentekort niet op. Integendeel. Met een winstverbod voor huisartsen zal het huisartsentekort enorm toenemen.

Huisartsen willen geen ambtenaar worden

Dat komt omdat niet alleen de huisartsenketens maar alle praktijkhoudende huisartsen ‘commercieel’ zijn en winst maken. Bij een winstverbod moeten dus alle huisartsen in loondienst bij de overheid of bij de zorgverzekeraars. Veel huisartsen zullen ervoor passen om ambtenaar te worden of werknemer bij de (door veel huisartsen gehate) zorgverzekeraars.

Sinds het midden van de jaren tachtig is het betalen van zogenaamde ‘goodwill’ bij de overdracht van huisartsenpraktijken afgeschaft. In ruil voor daarvoor kregen huisartsen een deugdelijke pensioenvoorziening. Nu zie je dat er toch weer huisartsen zijn die geld verdienen door hun praktijk te verkopen aan ‘commerciële’ ketens in plaats van hun praktijk over te doen aan een beginnende huisarts.

Het is overduidelijk: de autoritaire trekjes in de zorg – de roep om verboden en doorzettingsmacht – lossen de problemen in de zorg niet op maar verergeren ze juist.

Hoogleraar economie Wim Groot schrijft enkele keren per maand voor Wynia’s Week, vaak over gezondheidszorg. 

De donateurs vormen het fundament van Wynia’s Week. U maakt het mogelijk dat ons online magazine 104 keer per jaar verschijnt. Doneren kan op verschillende manieren, kijk HIER. Alvast hartelijk dank!

Het bericht Steeds meer macht voor schimmige clubjes: de zorgsector krijgt autoritaire trekken verscheen eerst op Wynia's Week.

Nu mogen ministers dus geen lobbyist meer worden – althans niet meteen – maar lobbyisten mogen wel minister worden en beslissen over onderwerpen waar ze voorheen voor gelobbyd hebben. Zoals de huidige minister van VWS, Ernst Kuipers (D66).

Lobbyist Kuipers werd minister Kuipers

Tijdens de vorige kabinetsperiode lobbyde Kuipers als bestuursvoorzitter van het Erasmus MC bij het ministerie van VWS om de kinderhartchirurgie voor zijn ziekenhuis te behouden. En met succes. Vlak voor zijn aftreden besloot toenmalig minister van VWS, Hugo de Jonge, dat de kinderhartchirurgie geconcentreerd zou worden in het Erasmus MC en het UMC Utrecht. De twee andere centra, in Groningen en Leiden, zouden daardoor de kinderhartchirurgie verliezen. Dit voorgenomen besluit leidde tot veel ophef.

De nieuwe minister van VWS, voormalig lobbyist Ernst Kuipers dus, besloot daarop de Nza te vragen om de effecten van dit besluit te onderzoeken. De Nza kwam een paar weken geleden met een rapport waaruit bleek dat deze concentratie van zorg alleen maar nadelen had.

Het zal het personeelstekort in de zorg vergroten, de kwaliteit van zorg zal er niet door verbeteren, patiënten en hun naasten moeten verder reizen en de zorgkosten zullen erdoor stijgen. De Nza adviseerde om het besluit uit te stellen en eerst een alomvattend plan te maken over de verdeling van zorg tussen de academische ziekenhuizen.

In zijn reactie op het rapport maakte minister Kuipers al direct duidelijk daar weinig voor te voelen. Naar verluidt werd over het Nza rapport binnen het ministerie nogal denigrerend gedaan. Deze week maakte Kuipers duidelijk het advies naast zich neer te leggen. Voor 1 april wil hij een definitief besluit nemen.

Wel geeft Kuipers de academische ziekenhuizen nog de gelegenheid om voor die datum zelf met een voorstel te komen in welke twee ziekenhuizen de chirurgie voor kinderen met een aangeboren hartafwijking zal worden geconcentreerd. Mochten er niet in slagen om binnen twee en halve maand met een plan te komen, dan hakt de minister zelf de knoop door en wijst hij twee academische ziekenhuizen aan.

De kans dat de zeven academische ziekenhuizen er onderling uitkomen lijkt miniem. Als de academische ziekenhuizen er niet zelf uitkomen, dan zal minister Kuipers waarschijnlijk de kinderhartchirurgie toewijzen wijzen aan zijn oude werkgever, het Erasmus MC, en aan het UMC Utrecht.

Kuipers wil ziekenhuiszorg concentreren

De twee andere centra voor kinderhartchirurgie, het UMC Groningen en het Leidse UMC kunnen namelijk – op dit moment – niet voldoen aan twee voorwaarden die de minister stelt, dat er minimaal 60 kinderhartoperaties per jaar worden gedaan en dat naast de behandeling van kinderen ook volwassen met aangeboren hartafwijkingen in het ziekenhuis terecht kunnen. Het UMCG voldoet nu maar net aan de eerste eis, het LUMC voldoet nu niet aan de tweede. 

Erasmus MC en UMC Utrecht weten dat natuurlijk ook en zullen een gezamenlijk gedragen advies waarbij ze wellicht water bij de wijn moeten doen, traineren. Het zal voor het Erasmus MC vast een geruststelling zijn te weten dat een van hen uiteindelijk het besluit neemt.

Dat minister Kuipers nu plotseling de druk opvoert om tot een besluit te komen is opmerkelijk omdat er al dertig jaar wordt gesproken over concentratie van de kinderhartchirurgie.

Waarom nu dan de haast? Dat komt doordat minister Kuipers concentratie van zorg tot de belangrijkste speerpunt van zijn beleid heeft gemaakt. Als hij nu geen ferm besluit neemt over de concentratie van de kinderhartchirurgie, dan komt er waarschijnlijk van zijn plannen om de kankerzorg en de spoedzorg te concentreren in een beperkter aantal ziekenhuizen niets terecht.

Het conformisme in de zorgsector is groot. In het zorgakkoord zijn zorgverzekeraars, ziekenhuizen en artsen akkoord gegaan met het plan van Kuipers om de zorg meer te concentreren. Maar toen de Nza aan ze vroeg wat de effecten zullen zijn van concentratie van de kinderhartchirurgie noemden ze alleen maar nadelen. Kennelijk had geen van deze partijen de moed om dat ook tijdens de onderhandelingen over het zorgakkoord tegen minister Kuipers te zeggen.

Conformisme in de media

Veel journalisten conformeren zich ook aan de heersende opinie. De NRC schreef afgelopen dinsdag in een stuk over het besluit van Kuipers over de kinderhartchirurgie: ‘Iedereen is het er (…) over eens dat de zorg gecentraliseerd moet worden’. Waar dit op gebaseerd is, is niet duidelijk. In elk geval niet op de gevolgen van concentratie die in het Nza rapport worden genoemd. Centralisatie van de zorg (alle zorg op een plek) is ook wat anders dan concentratie (meer behandelingen op een plek). De kwaliteit van de berichtgeving over de gezondheidszorg in de NRC is tegenwoordig behoorlijk onbetrouwbaar en slecht.

Minister Kuipers verdedigt de noodzaak om de zorg in een beperkter aantal ziekenhuizen te concentreren door te wijzen op de slechte vooruitzichten van kankerpatiënten in ons land. Volgens Kuipers is de kankerzorg bij ons maar matig.

Nederland is beter met hartziekten

Het klopt dat de overlevingskansen van kankerpatiënten bij ons wat lager zijn dan in bijvoorbeeld België en Duitsland, hoewel de verschillen klein zijn. Het grootste verschil zit hem in het aantal mensen dat aan kanker overlijdt: dat is bij ons relatief hoger. Maar dat komt niet zozeer doordat de kankerzorg niet goed is, maar doordat er bij ons relatief weinig mensen aan hart- en vaatziekten overlijden. Mensen die niet overlijden aan hart- en vaatziekten sterven aan iets anders, zoals kanker.

Het ongerijmde aan Kuipers’ bewering dat de kankerzorg meer geconcentreerd moet worden, is dat bij ons de zorg voor mensen met hart- en vaatziekten beter is dan elders in Europa en de overlevingskansen voor hartpatiënten vrijwel nergens zo goed zijn als hier.

Terwijl de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten toch net zo veel of net zo weinig geconcentreerd is als die voor kankerpatiënten. Waarom doen we het met hart- en vaatziekten zo goed en horen we met de zorg voor kankerpatiënten niet tot de top? Dat kan niet alleen aan de concentratie van zorg liggen.

Overigens wil Kuipers ook de zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten concentreren door het aantal spoedeisende hulp posten in ziekenhuizen te verminderen. Een groot deel van de patiënten die een hartaanval of beroerte krijgen komen via de spoedeisende hulp in het ziekenhuis terecht. De vraag is waarom deze zorg nog verder te concentreren als we het al zo goed doen?

Concentratie-idee: op drijfzand gebouwd

De bewering dat de zorg beter wordt door deze te concentreren in een beperkt aantal ziekenhuizen is op drijfzand gebouwd. De meeste ziekenhuizen voldoen al lang aan de normen voor het optimale aantal behandelingen.

Het wetenschappelijk bewijs geeft niet aan dat verdere vergroting van het aantal behandelingen nog tot veel betere resultaten leidt. Vergeleken met andere landen is de concentratie van ziekenhuiszorg in ons land al heel groot. Ook dat maakt het minder waarschijnlijk dat verdere schaalvergroting de zorg verbetert.

Minister Kuipers winkelt een beetje selectief in de internationaal vergelijkende statistieken. Het ontbreekt ook aan een deugdelijke onderbouwing van de oorzaken van de wat mindere uitkomsten voor kankerpatiënten. Het gaat om meer dan alleen hoeveel operaties een kankerchirurg per jaar uitvoert.

De verschillen in zorg voor kankerpatiënten beginnen al bij de huisarts. Nederlandse huisartsen zijn veel minder geneigd om patiënten naar het ziekenhuis te verwijzen dan huisartsen in andere landen. Als patiënten met klachten komen, zegt de huisarts vaak eerst laten we het even aanzien en als de klachten niet vanzelf weggaan, doen we verder onderzoek en verwijs ik je naar de specialist.

Veel huisartsen zijn ook geneigd om bij lichamelijke klachten te vragen of deze niet een psychische of sociale achtergrond hebben. Patiënten mijden daardoor soms de huisarts omdat ze denken dat hun klachten niet serieus genomen worden. Het gevolg is dat het langer duurt voordat de diagnose kanker wordt gesteld. Dit is nadelig voor de overlevingskansen.

Er wordt hier minder doorbehandeld

Een ander verschil is dat medisch specialisten in Nederland minder lang doorgaan met behandelen. Vaak wordt aan kwaliteit van leven de voorkeur gegeven boven het toepassen van alle medisch-technische mogelijkheden. Het gevolg daarvan is dat kankerpatiënten die hier uitbehandeld zijn, soms naar België of Duitsland gaan omdat daar langer wordt doorgegaan met behandelen.

De Turkse regering heeft zelfs in het verleden in Nederland uitbehandelde patiënten met het vliegtuig naar Turkije gebracht om ze daar verder te behandelen. De grotere nadruk in Nederland op kwaliteit van leven boven het toepassen van alle medisch technische mogelijkheden, draagt er wellicht ook bij aan bij dat de overlevingskansen van kankerpatiënten in Nederland niet de hoogste van Europa zijn.

In tegenstelling tot wat minister Kuipers lijkt te denken is concentratie en schaalvergroting geen wondermiddel om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Als hij de kwaliteit van de kankerzorg wil verbeteren, moet hij verder kijken.

Econoom Wim Groot is gespecialiseerd in de zorg en hoogleraar in Maastricht. Hij publiceert enkele keren per maand in Wynia’s Week.

De donateurs maken Wynia’s Week mogelijk. Doet u mee? Doneren kan op verschillende manieren. Kijk HIER. Hartelijk dank!

Het bericht Minister Kuipers wil schaalvergroting bij ziekenhuizen, maar dat is geen wondermiddel verscheen eerst op Wynia's Week.

Van ‘samenwerking’ wordt veel verwacht. Waarom is niet altijd duidelijk. Samenwerking klinkt positief en niemand is tegen samenwerking in de zorg, behalve als het schadelijk is voor de patiënt. En dat is hier het geval. Kuipers wil vooral samenwerking tussen zorgaanbieders stimuleren om zo ‘passende en integrale zorg in de regio’ te organiseren. Het cruciale woord is hierbij ‘integrale zorg’: patiënten zouden in de toekomst alle zorg in hun eigen regio moeten kunnen krijgen. Dat is niet goed voor de patiënt.

Je mag je regio niet uit

Nadat samenwerking in de regio van de grond is gekomen, is de volgende logische stap dat er een budget komt voor alle zorg in de regio. Een regiobudget maakt het zeer moeilijk om buiten de eigen regio te gaan, want het budget voor jouw zorg wordt binnen de regio verdeeld en buiten je eigen regio kom je aan het budget van anderen.

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen er dan alles aan doen om je naar het ziekenhuis in de eigen regio te laten gaan. Helaas is dat niet altijd het beste ziekenhuis. Wil je wel de beste zorg, dan zul je naar een andere regio moeten verhuizen.

De indruk wordt gewekt dat Nederlandse ziekenhuizen allemaal even goed zijn. De werkelijkheid is anders. Tussen ziekenhuizen is grote variatie in behandeling. In het ene ziekenhuis is daardoor de kans op herstel en overleven een stuk hoger dan in andere. Een overzicht van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties laat zien hoe groot de verschillen in kwaliteit van behandeling van kankerpatiënten zijn.

Een paar voorbeelden. Uit een onderzoek van het Amsterdam UMC blijkt dat in sommige ziekenhuizen minder dan drie op de tien patiënten trastuzumab, een middel dat bij borstkanker en maagkanker wordt gebruikt om kanker af te remmen, wordt toegediend. In andere ziekenhuizen krijgen alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen dit middel.

Niet de beste behandeling

Uit onderzoek van het Anthonie van Leeuwenhoekziekenhuis (AvL) bleek dat in ziekenhuizen met in-huis longkankerchirurgie 59% van de longkankerpatiënten een operatie kregen tegenover 51% van de patiënten in ziekenhuizen zonder in-huis longkankerchirurgie. In de laatstgenoemde ziekenhuizen werd weer vaker radiotherapie toegepast.

Grote verschillen zijn er verder bijvoorbeeld bij het toepassen van hormoontherapie bij prostaatkankerpatiënten. In sommige ziekenhuizen krijgt slechts 3% van de prostaatkankerpatiënten hormoontherapie, in andere ziekenhuizen is dat 73%. Grote verschillen zijn er ook bij het verstrekken van dure medicijnen voor de behandeling van uitgezaaide dikkedarmkanker, zo blijkt uit onderzoek van het AvL.

Het gaat hier om geneesmiddelen die gemiddeld €25.000 per patiënt kosten. Hoewel deze geneesmiddelen onderdeel zijn van de aanbevolen behandeling van dikkedarmkanker, krijgen in het ene ziekenhuis slechts 10% van de patiënten deze medicijnen, terwijl in andere ziekenhuizen 80% van de patiënten ze krijgen.

De illusie dat alle ziekenhuizen even goed zijn, wordt door de ziekenhuizen zelf graag in stand gehouden. Ziekenhuizen delen niet graag informatie over behandelingen en al helemaal niet over overlevingskansen. En als die informatie wel beschikbaar is, is deze voor de meeste patiënten vaak moeilijk te vinden. Patiënten moeten mondig zijn en moeite doen om de beste zorg te krijgen. En nu wil minister Kuipers dat ook nog eens extra moeilijk maken door patiënten vooral in de eigen regio te laten behandelen.

Niet goed voor de patiënt

Een regionale verdeling van patiënten is vooral in het belang van ziekenhuizen. De concurrentie met ziekenhuizen in andere regio’s en zeker met ziekenhuizen die betere zorg leveren, wordt er minder door. Regionale samenwerking maakt ziekenhuizen zelfgenoegzaam. Patiënten komen toch wel. Dit vermindert de druk om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Minder concurrentie tussen ziekenhuizen is slecht voor de patiënt die daardoor niet de best mogelijke zorg krijgt. De inperking van de vrije artsenkeuze door deze regionale verdeling is nadelig voor de patiënt.

Daar komt nog bij dat de ziekenhuiszorg in ons land toch al niet van topkwaliteit is. Vergeleken met andere landen scoort Nederland niet heel goed. De overlevingskansen voor de meest voorkomende vormen van kanker, zoals borstkanker en prostaatkanker, zijn bijvoorbeeld in België, Duitsland en de Verenigde Staten een stuk hoger dan bij ons. Niet alleen de uitgaven aan ziekenhuiszorg zijn, vergeleken met andere Europese landen, in Nederland niet meer dan gemiddeld, de prestaties zijn het ook.

Een ander opvallend verschil is dat de zorg in ons land veel grootschaliger is. In Duitsland, bijvoorbeeld heeft elke kleine stad vaak een of meerdere ziekenhuizen. Nederland heeft minder maar wel veel grotere ziekenhuizen. De regionale samenwerking waar minister Kuipers op hamert zal de grootschaligheid in de zorg alleen maar verder doen toenemen.

Voor de premiebetaler is de regionale samenwerking ook slecht nieuws. De samenwerkingsafspraken worden door de twee grootste zorgverzekeraars in de regio gemaakt. De kleinere zorgverzekeraars mogen niet meepraten, maar moeten wel financieel bijdragen aan de gemaakte afspraken in de regio.

Deal over het hoofd van patiënten en premiebetalers

Verzekeraars die niet mogen meepraten over de inkoop van zorg zullen de regio links laten liggen en zich concentreren op de regio’s waar ze wel een groot marktaandeel hebben en kunnen meebeslissen. Zorgverzekeraars zullen zich vooral gaan richten op het aantrekken van nieuwe verzekerden in regio’s waar ze al een sterke positie hebben. Een scherpe premie is daarbij niet de beste strategie, want daarmee trek je ook verzekerden in regio’s waar andere verzekeraars de boventoon voeren.

In plaats daarvan zullen verzekeraars zich gaan richten op voordelen voor verzekerden in hun ‘eigen’ regio. Denk aan fitness en andere leefstijlprogramma’s speciaal voor verzekerden in een bepaald gebied of meer regiokantoren en andere vormen van dienstverlening.

De concentratie op de regio zal leiden tot minder premieconcurrentie. De afgelopen jaren boden zorgverzekeraars de basispolis beneden de kostprijs aan. Het verschil legden ze bij uit hun reserves. Dat zal met een regionale focus snel voorbij zijn. Met hogere premies voor de burger als gevolg.

Het zorgakkoord dat minister Kuipers wil sluiten houdt vooral rekening met de belangen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Patiënten komen er in het akkoord bekaaid van af. De premiebetaler draait op voor de rekening.

Wynia’s Week is er 104 keer per jaar, met broodnodige, kritische berichtgeving die u zelden elders vindt. De donateurs maken dat mogelijk. Doet u mee? Hartelijk dank!

Het bericht Zo goed zijn onze ziekenhuizen niet. En het wordt er niet beter op. verscheen eerst op Wynia's Week.